篇一：安全事故调查笔录
当事人或其亲属：
是否申请回避？回答是否申请回避 。
1.你与当事人的关系？
记录当事人的姓名，年龄，被询问人的姓名，年龄，家庭住址、联系电话。
2、当事人是否与事故单位签订劳动合同?是否持有本工种或职务所需证件?
3、当事人是否接受入场三级安全教育？
4、简单叙述一下你知道的事故经过？ 出事当天，什么时间开始工作，工作内容、工作量、作业程序、操作时动作（或位置）；
5、事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；
6、个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围；
7、有否岗位操作规程？知否具体内容？
8、事故发生前当事人的健康状况；
9、事故发生时有无安全设备、是否佩戴个人劳动防护用品
10、对应该持证上岗而未持证和未进行安全教育而上岗人员要提问是谁安排上岗的？他知道不知道你属于无证或未进行安全教育？如知道，你是否拒绝上岗了？如不知道，你是否提出了？
企业负责人或项目经理：
1、是否申请回避？回答是否申请回避 。
2、被调查询问人的自然情况、联系电话？
3、是否知道事故的发生？如知道请说明事故发生的时间、地点及简单经过。
4、是否与当事人签订劳动合同？
5、是否及时上报相关主管部门？为什么没有及时上报？
6、工程承包合同？（原证等）
7、查企业负责人或项目经理的职责履行情况：
是否开展安全生产会议？
建立、健全本单位安全生产责任制情况？
组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程情况？
保证本单位安全生产投入有效实施情况？
督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患情况？ 是否建立应急救援组织，是否制定并实施生产安全事故应急救援预案？
是否配备必要的应急救援器材、设备，并进行经常性维护、保养，保证正常运转？ 安全技术交底等是否进行？
事故发生时的设备设施缺否安全设施？为什么没有安全设施？看安全生产资金投入情况（是否因为没有投入导致发生事故）？（看票据）（要证据）（要证据 ---怎么证明你履行了这些职责？）
和事故有关的工段（队）长、班组长：
1、是否申请回避？回答是否申请回避 。
2、被调查询问人的自然情况、联系电话？
3、是否知道事故的发生？如知道请说明事故发生的时间、地点及简单经过。
4、出事前事故有关人员的健康状况?是否了解设备、设施等的性能和质量状况？
5、是否及时上报企业或相关主管部门？为什么没有及时上报？
6、班组安全会议情况？（看记录）
7、知道不知道此人有否资格证或经过安全教育？知道不知道这个岗位需要进行安全教育或者持证上岗？如回答知道，则问为什么安排此人工作？如回答不知道，则询问此人的岗位资格是何时何地怎样取得的？
8、单位和职工在安全生产和事故处理上有没有对责任划分和罚款作出明确规定？是怎么规定的？
询问完成后，要让被询问人自己读一遍询问笔录，有不同意见的补充和改正，在原位置写不下时，在末尾重新写。
你对上述笔录是否有异议？回答没有异议，并签名。
每一页下端的被询问人签字一栏都要签字，“共多少页，第几页”都要写清楚。按手印。在被询问人的名字处、有勾抹处都要按手印，同时在被询问人此次笔录所有页的右侧按顺序排列好后按手印，要全部覆盖所有页。
应该询问的人员有：企业主要负责人（法定代表人，主管安全负责人），和事故有关的工段（队）长、班组长，伤亡人员的同班组人员、和受伤亡人员一起工作的其他人员、安全管理人员、其他有关人员和知情人员。
篇二：一般事故调查笔录样本(根据调查对象选择性进行询问) (1)
安全生产行政执法文书
调 查 笔 录
调查时间： 年月 日 时 分至 日 时 分 第 次调查 调查地点：被调查人姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 工作单位： 职务： 住址： 电话： 调查人： 单位及职务：记录人： 单位及职务：在场人： 我们是XXX人民政府组织成立的“X〃X”事故调查组成员，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就“X〃X”事故 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？ 答：听清楚了，你们的证件我已看过，没有问题。
问：你是否申请调查组成员回避？
答：我不申请调查组成员回避，可以回答你们的提问，配合调查。
问：你是否中共党员？
答：我是中共党员，关系（不是中共党员也未加入任何民主党派）
问：你的工作情况？ 答：我于XX年XX月在XX单位工作至今，担任XX职务，主要负责XX。 问：XX年XX月在XX单位发生什么事情你是否清楚？
答：清楚。
问：XX年XX月在XX单位发生什么事情？
答：XX年XX月在XX单位发生一起XX事故，造成XX人死亡，XX人受伤。
调查人（签名）： 记录人（签名）：
被调查人（签名）： 年 月 日
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问：“X〃X”事故的经过以及救援情况如何？
答：X年X月X日X时许，我在X事情，接到X报告X地点发生X事情，（现 场情况、伤情、设备损坏、劳动防护用品情况、采取措施、如何救援、现场保护 情况，是否向有关部门报告，何时报告，直接经济损失，善后处理情况）。 问：你认为本起事故的直接原因是什么？
答：（从设备环境的安全隐患及人的操作方面记录）
问：你认为本起事故的间接原因是什么？
答：（从管理方面记录）
问：你单位是否设立安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员？
答：如有，记录XX,安全生产管理人员有X名，分别是XX、XX（对管理员询问）。 问：你单位是否按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训？ 答：（如有，记录是否建立健全从业人员安全培训档案并及时取证）。
问：你单位是否如实告知从业人员有关危险因素、防范措施以及事故应急措施？ 答：（如有，记录有关台账情况并及时取证，同时记录事故救援情况）。 问：你单位是否在（事故设备、事故场所）有较大危险因素的生产经营场所和有 关设施、设备上设置明显的安全警示标志？
答：（如有，记录现场安全警示标志位置等相关情况，及时取证） 问：你单位（事故系统）安全设备的安装、使用、检测、改造和报废是否符合国 家标准或者行业标准？
答：（如有，记录有关台账、参考标准情况，并及时取证）
问：你单位是否对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测？
答：（如有，记录有关维护、保养台账、检测报告并及时取证）
问：你单位是否为从业人员提供符合标准的劳动防护用品？
答：（如有，记录有关劳动防护用品发放情况及事故人员的佩戴情况）
调查人（签名）： 记录人（签名）：
被调查人（签名）： 年 月 日
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问：你单位是否使用国家明令淘汰、禁止使用的危及生产安全的工艺、设备？ 答：（是否存在，需对生产工艺材料进行取证。）
问：你单位生产、经营、储存危险物品的是否经依法批准（主要是危化事故）？ 答：（如有可对评价资料和许可证件进行取证）
问：事故现场进行吊装（爆破）是否安排专门管理人员进行现场安全管理？ 答：（如有记录现场安全管理姓名并安排对其进行询问取证）
问：你单位是否将经营项目（场所、设备）出租（发包）给不具备安全生产条件 或者相应资质的单位或者个人？
答：（记录承租（承包）人的资质情况并安排对其询问取证）
问：你单位是否存在未定期检验特种劳动防护用品、使用性能失效的防护用品、 以货币或者其他物品替代劳动防护用品？
答：（记录有关台帐情况，并取证）
问：你单位是否对其户外生产经营设施进行检查和维护？
答：（记录有关台帐情况，并取证）
问：你单位主要负责人参与组织事故抢救的情况？
答：记录并对医疗（居民死亡医学证明）、120记录进行取证。
问：你单位是否迟报或者漏报事故？
答：（记录报事报告情况及旁证证据）
问：主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员是否谎报、瞒报事故 或者事故发生后逃匿？
答：（记录事故发生后有关人员情况）
问：你单位伪造或者故意破坏事故现场？ 答：（记录事故发生后如何保护事故现场，以及事故现场是否被破坏（修复或增 减设备））
调查人（签名）： 记录人（签名）：
被调查人（签名）： 年 月 日
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答：问：在事故调查期间是否有人作伪证或者指使他人作伪证？
问：主要负责人履行安全生产管理职责情况？
答：（记录安全生产法第17条履行情况）
问：事故单位及其主要负责人或者其他人员是否违反操作规程或者安全管理规定 作业？ 答：（记录指挥人员、管理人员、操作人员事故有关情况及有关安全管理规定并 取证）。
问：事故单位及其主要负责人（其他人员）是否违章指挥（强令）从业人员违章 （冒险作业）？
答：（记录主要负责人（其他人员）的指挥情况。
问：事故单位（主要负责人或者其他人员）是否发现从业人员违章作业并予以制 止？
答：如实记录
问：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员是否超过核定的生产能力、强度 或者定员进行生产？ 答：（记录核定的生产能力、强度或者定员情况，以及是否超核）。
问：事故单位（主要负责人、其他人员）是否提供虚假情况或者隐瞒存在的事故 隐患以及其他安全问题的？
答：如实记录
问：事故是否有预兆？ 答：（如有，记录单位及主要负责人或者其他人员对事故预兆或者已发现的事故 隐患是否及时采取措施。） 问：你是否知道事故单位（人员）无证擅自从事生产经营活动，仍为事故单位（人 员）提供生产经营场所、运输、保管、仓储等条件？
调查人（签名）： 记录人（签名）：
被调查人（签名）： 年 月 日
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答：记录是否签订合同、检查对方执照、资质等情况。
问：你单位是否将安全培训工作纳入本单位计划并保证安全培训工作所需资金？ 答：（记录单位计划执行情况（是否有安全培训工作内容）并及时调取单位计划）。 问：你（主要负责人、安全生产管理人员）是否按规定经考核合格并取得安全资 格证书？
答：（如有记录证书情况并及时取证）
问：你单位是否建立健全特种作业人员档案？（涉及特种作业（电工、起重等） 答：（如有记录证书情况并及时取证）
问：你单位是否使用未取得特种作业操作证的特种作业人员上岗作业？（涉及特 种作业（电工、起重等）
答：如实记录并对特种作业人员台帐进行取证。
问：你单位是否建立安全生产事故隐患排查治理等各项制度？
答：（如有记录制度情况并及时取证）
问：你单位是否按规定上报事故隐患排查治理统计分析表？
答：（如有记录上报情况并及时取证）
问：你单位是否将应急预案按规定备案？
答：（如有记录备案情况并及时取证）
问：你单位建设项目是否进行安全生产条件论证和安全预评价？（涉及“三同时”） 答：（如有记录备案情况并及时取证）
问：事故发生后，你单位采取什么事故防范措施？
答：记录就本起事故进行事故隐患排查情况、事故分析、采取事故防治措施及隐 患整改情况。
问：你是否还有情况需要补充？
续 页
调查人（签名）： 记录人（签名）：
被调查人（签名）： 年 月 日
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篇三：生产安全事故调查询问笔录
生产安全事故调查询问笔录
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