2021年市医疗保障工作要点
xxxx年全市医疗保障工作，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记考察x重要讲话指示精神，按照市委、市政府和省医疗保障局决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，以贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为核心，完善制度、健全机制、深化改革、优化服务，不断提升医保治理能力现代化水平，推动全市医疗保障事业高质量发展。
一、全面加强党的建设
1.突出思想政治建设。以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化建设，深入学习贯彻习近平总书记考察x重要讲话指示精神。加强干部队伍教育管理，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，不折不扣落实中央、省、市重大决策部署。
2.强化党风廉政建设。深入学习贯彻十九届中央纪委五次全会精神，深入开展医疗保障领域群众身边腐败和不正之风专项整治，扎实推动中央巡视反馈问题全面整改。以太和县医疗机构骗保事件为切入点，开展新一轮深化“三个以案”警示教育，落实意识形态工作责任，加强意识形态阵地建设和管理。
3.狠抓医保行风建设。落实全省医疗保障系统行风建设要求，优化医保经办服务、提升为民服务能力，健全医保经办管理服务体系，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。开展“行风建设提升年”行动，健全行风建设专项评价长效机制，持续改进医保经办工作作风。
二、做好医保脱贫成果与乡村振兴有效衔接
1.巩固拓展医保脱贫攻坚成果。继续实行参保信息“双比对”、慢性病证办理“xxxx”和基层用药保障“六个一”工作机制，落实分类资助参保政策，有效治理过度保障，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。
2.保障困难群体医保待遇水平。落实省分类调整医保脱贫倾斜政策，平稳实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，夯实医疗救助托底保障，有效防范因病返贫致贫发生。
三、完善医疗保障待遇制度
1.完善职工医保待遇政策。按照省局要求，调整完善全市职工医保待遇政策。加强职工医保个人账户管理改革，建立职工医保门诊共济保障机制。
2.规范门诊慢特病医保管理。开展市直职工门诊慢性病鉴定工作。加强全市慢性病智能管理系统运用。落实省门诊慢特病管理医保政策，规范门诊慢特病人员进出管理。
3.落实省重大疾病医保和医疗救助制度。全面执行省统一的城乡居民大病保险、城乡医疗救助、职工大病保险制度。鼓励开展重特大疾病商业补充保险。
四、加强医保基金运行管理
1.巩固扩大基本医保制度覆盖面。完善城乡居民医保缴费政策，做好城乡居民xxxx年度参保缴费组织工作。全面做实做好城乡居民基本医疗保险基金市级统筹。
2.实施医疗保障民生工程。推进实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目。按照国家、省规定，及时调整城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。
3.规范医共体医保专用账户使用。以县区为单位，每年开展一次医共体医保基金专用账户专项审计，加强对医保基金管理，确保医保基金安全。做好医共体医保基金使用情况考核及城乡居民基本医保市级调剂金使用与分配工作。
4.加强基金预算管理和运行分析。科学编制医疗保障基金收支预算，探索医共体牵头医院内部科室预算管理，健全医共体医保资金三级预算制度，加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。按月开展基金运行分析、风险预警工作。
五、深化医保制度改革
1.深入推进医保支付方式改革。贯彻落实省委省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，推动改革举措落地。落实待遇保障清单制度。探索研究区域总额预算管理下按病种分值（点数）付费政策。推进中医药适宜技术按病种付费支付方式改革。探索纳入单病种付费的中医病种实行中西医“同病同保障”试点。扩x病同保障、日间病房、按床日付费改革试点范围。动态调整病种组医保支付标准。
2.加强医保目录管理。做好国家新版（xxxx年版）药品目录落地工作，确保医保系统与HIS系统有效衔接、同步维护。推进医院制剂、中药饮片、中药配方颗粒纳入省医保目录范围。继续开展谈判药品落地情况监测工作。
3.加强两定机构与医保医师管理。贯彻医疗机构和零售药店定点管理暂行办法，x月底前完成医x点医药机构和医保医师电子服务协议签订工作。支持互联网医院纳入定点协议管理范围。全市各县开通x-x家国家谈判药品“双通道”药店。
六、保持基金监管高压态势
1.深入贯彻落实《条例》。x月份开展集中宣传月活动，营造打击欺诈骗保、维护基金安全氛围。开展医保基金监管行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员全员培训、考试。严格落实行政执法“三项制度”和“双随机一公开”制度，形成常态化监管机制。
2.开展定点医疗机构违法违规行为专项治理行动。全年开展两轮全覆盖现场检查和抽查；开展“三假”（假病人、假病情、假票据）专项整治；对市医保局组建以来的存量违规案件，开展“清零行动”；督促指导各县（区）医保局对市级监督检查即“点穴式”巡察反馈问题进行全面整改。
3.认真做好我市国家试点终期评估验收工作。紧紧围绕基金监管方式创新，建立第三方参与、智能监管、部门协同、社会参与等常态化监管机制，形成可复制、可借鉴、可推广的x监管方式，确保顺利通过试点终期评估验收。
4.深入推进监管制度体系建设。以试点为抓手，强化智能监控全覆盖；开展医保执法培训，不断提升执法能力；在各县区乡镇、村分别设立医保办和医保站，不断强化基层队伍和机构建设；落实举报奖励、联合执法、信用管理、三医协作等制度建设。
七、强化药品耗材采购与价格管理
1.做好国家和省带量采购成果落地执行工作。监督各医疗机构完成约定采购量，按月统计分析扩围药品采购情况；做好政策宣传，舆情防控工作。
2.完成公立医疗机构医用设备市级集中带量采购工作。完善医用设备集采制度和方案，与第三方招标代理机构续签委托协议。组织各医疗机构报送采购计划，完成全年采购任务。
3.保障乡村两级用药供给。按照市医保局《关于规范公立基层医疗机构药品采购配送工作的通知》（亳医保办〔xxxx〕xx号）要求，按月做好基层医疗机构药品采购、配送入库情况的监测分析工作，规范乡村两级医疗机构药品采购、配送行为。
4.推广药品采购费用医保直接支付试点工作。总结谯城区药品采购费用医保直接支付试点工作经验，扩大试点成果。鼓励将国家和省药品耗材集中带量采购的货款纳入医保基金直接支付范围。
5.做好医疗服务价格调整工作。定期开展医疗服务价格执行情况调研、检查，及时新增、调整医疗服务价格项目，完善细化服务价格内涵。加强药品价格监测监管和统计分析，开展药品价格公示查询宣传工作。做好“互联网+”医疗服务项目价格初审工作。
八、提升医保信息化管理水平
1.贯彻执行医保信息业务编码标准。根据省医保局工作要求，x月底前完成医保信息标准化动态维护工作任务，稳步推进医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等xx项医保信息业务编码在全市“两定”机构贯彻应用工作。
2.搭建智慧医保信息平台。对接全省统一医保信息系统，及时与中标公司联系，做好医保云平台建设和应用系统部署。
3.加强医保系统应用。继续做好参保信息比对，进一步提高我市参保数据质量。x月底前完成xxxx年度城乡居民医保缴费系统和两定机构诚信管理系统开发工作，完善医保医师管理、慢性病管理、药品价格公示三个系统功能及数据，发挥系统实效。
九、优化医保经办服务
1.深化医保“放管服”改革。实施统一的医保政务服务事项和办事指南，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，切实提高医保经办服务适老化水平，促进基本服务便利共享。
2.规范医保经办管理。健全医保经办服务管理体系，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。全面落实“好差评”制度。鼓励商业保险机构经办（承办）医保业务。开展医保经办业务技能大赛，评选医保星级服务窗口、医保服务之星，提升医保经办服务水平。
3.完善异地就医直接结算。x月底前完成规范转诊转院备案制度，优化异地就医备案审核管理，推动经办服务提质增效。按照省级统一部署，扩大异地就医门诊费用跨省直接结算试点范围（长三角、京津冀、西南五省）。探索开展长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算。建立长三角异地费用联审互查机制。做好医保关系转移接续工作。实现省内定点药店异地刷卡结算。
4.推进长三角医疗保障一体化发展。落实省医保局《xxxx年长三角医保一体化发展工作要点》，推进实施统一的基本医疗保险和药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录。
5.做好新冠肺炎医保服务工作。按照国家、省、市统一部署，落实疫情期间特殊政策，做好新冠肺炎疫苗经费的保障工作，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。根据疫情防控需要，优化医疗保障经办服务方式，切实做好新冠肺炎患者救治费用医保结算工作。
十、持续加强医保自身建设
1编制全市“十四五”医疗保障事业发展规划。高站位、高标准、高质量完成全市“十四五”医疗保障事业发展规划编制工作。
2.全面推进依法行政。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，全面推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审查制度。制定法治宣传教育暨普法责任清单及年度重点普法目录，开展xx.x“江淮普法行”宣传周活动，做好行政复议及行政诉讼工作。
3.加大医疗保障宣传力度。加强宣传阵地建设，发挥门户网站、微信公众号、医保之声、x晚报等平台宣传功效，健全与媒体沟通协调机制，积极营造浓厚的宣传氛围。健全舆情监测和应对工作机制，规范政务信息报送管理，及时回应社会关切。做好信访维稳、政务公开工作。
4.加强干部队伍教育管理。每季度开展一次业务培训，全年开展两次岗位技能大练兵，提升业务能力。探索建立干部双向锻炼、驻点学习、上派下送、联系点制度，加强干部队伍能力建设，努力打造一支心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力、清正廉洁的干部队伍。
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