篇一:完整病历书写范文
内科住院病史(实验练习版)
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姓名:李明 工作单位:仙桃市实验中学
民族:汉族 联系人:张莉
年龄:28 岁 联系人地址:仙桃市实验中学教师宿舍
职业:教师 入院日期:2012年5月24号 11:00
性别:女 记录日期:2012年5月24号 13:00
婚姻:已婚 病史述者:患者家属
籍贯:浙江 可靠度:认为可靠 家庭住址:仙桃市实验中学教师宿舍
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主 诉:面部眼睑浮肿,咳嗽3天,发现肉眼血尿1次
现病史:患者家属诉2012年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿,局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽,咽痛,无痰,胸痛,不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药(具体药物不详),咳嗽症状有所好转,但颜面部浮肿未见消退。于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色,量中等,不伴腹痛,无头昏,心悸,双下肢乏力,无尿痛,尿急,尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11:00来本院门诊部就诊,查体发现:血压示:收缩压130,舒张压85。颜面部轻度浮肿,四肢未见明显异常。小便常规示:尿蛋白(+++),潜血(++),餐后GLU:6.1mmol|l。疑诊为:“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来,无畏寒黄疸,无恶心,呕吐,头痛等不适。大便正常,食纳一般,精神睡眠可。
既往史:患者既往体质尚可,否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史,手术史及输血史,无药食过敏史,预防接种史不详。
平素健康状况: 一般。
传染病史:无伤寒,无痢疾,无肝病性肝炎,无血虫病,无流行出血热,无钩端螺旋体病。
过敏史:无。
外伤史:无。
手术史:无。
头颅五官:,无视力障碍,无耳聋,无耳鸣,无眩晕,无鼻出血,无压痛,无牙龈出血,无咽喉痛,无声音嘶哑。
呼吸系统:无反复咽痛,无慢性咳嗽,咳痰,无哮喘,咯血,无呼吸困难。
循环系统:无心悸,无劳动后气促,无下肢浮肿,无心前区痛,晕厥史,无高血压,胸痛,胸闷。
消化系统:无咽下困难,无食欲减退,无反酸,无嗳气,无恶心,呕吐,无胃痛,无腹痛,无腹胀,无便秘,无腹泻,无呕血,无黑便,无便血,无黄疸。
泌尿系统:无腰痛,无尿频,尿急,尿痛史,无排尿困难,无血尿,无尿量异常,无夜尿增多,无面部浮肿,无尿潴留,无尿失禁。
造血系统:乏力史,无头昏,无眼花,无耳鸣,无齿龈出血,无皮下出血,鼻炄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌与代谢系统:无烦渴,多饮,多食,多尿史,无食欲异常史。
运动系统:无关节肿胀史,无肌肉萎缩,肢体麻木史,无骨折,脱臼史。
神经系统:无头痛,昏厥,瘫痪史,无抽搐,痉挛史。
个人史
地方病地方居住史:出生于浙江温州,现为湖北仙桃实验中学教师。 嗜烟:无
戒烟:无
嗜酒:偶尔
月经史
记录:13岁4-5/28-30/2012年5月18日。
经量:一般。 痛经:无。
婚姻及生育史
结婚年龄26岁 流产:
妊娠 0次 早产:
顺产: 0胎 死产:
家庭史
父: 健在
母: 健在
体格检查
一般检查:
发育:正常(匀称)
意识:清楚
面容:正常
表情:安静
营养:良好
生命体征 :
体温: 37 ℃
桡动脉:脉率 80次/分
强度:正常
节律:规则
奇脉:无 水冲脉: 无
交替脉:无
吸毒史:无 冶游史:无 0胎 0胎 0胎 经期不规:无。 难产及病情:无
动脉壁弹性:正常
动脉壁扩张度:正常
呼吸: 20次/分
血压:130/85mmHg
身高/体重: 165/55cm/kg
皮肤、黏膜
颜色:正常
温度与湿度:正常
弹性:良好
皮疹:无
皮下出血:无
毛发分布:正常
水肿:无
肝掌:无 蛛痣:无 皮下结节:无肿块:无 瘢痕:无 淋巴结肿大:无
头部:
头发:浓密
头皮:正常
面:皮肤红润
头颅:无畸形,无肿块,无压痛。
头部淋巴结:正常。
眼:
眉毛:正常
眼脸:轻度浮肿
结膜:无充血
巩膜:无黄染
角膜:正常
瞳孔:等大等圆
眼球:正常
运动:正常
对光反射: 灵敏
集合反射:存在
耳:
耳郭: 正常
外耳道:无红肿
乳突压痛: 无
听力:正常
鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻窦区无压痛,无流涕,出血。 口腔:
口唇:正常
黏膜:正常
牙齿:正常
牙龈:正常
舌:舌苔薄白
舌形态:正常
扁桃体: 正常
咽:充血
喉:发音清晰
腮腺:大小正常,硬度适中,无压痛
颈部:
皮捡:无皮疹、无皮下出血。
双侧对称,无颈强直
淋巴结检查:正常
颈动脉:正常
颈静脉:正常
气管: 正中
甲状腺:正常
胸部:
皮捡:无瘢痕
胸廓: 对称
胸壁:无静脉曲张,无胸部压痛
腋淋巴结检查:正常
乳房:正常
肺部
视诊
呼吸类型:胸式呼吸
呼吸频率:正常
呼吸深度:正常
呼吸节律:正常
触诊
胸廓扩张度:正常
语音震颤:正常
胸膜摩擦感:无
皮下捻发音:无
叩诊
叩诊音:正常清音
肺下界:正常
锁骨中线:左 3肋间 I 右 2.5肋间腋中线: 左 4 肋间 II右 2.5肋间肩胛角线:左 7肋间 IV右 3肋间后正中线: 8
肺下界活动度:左3 cm右 7cm (正常值6—8cm, 听诊
呼吸音: 正常
干啰音:无
湿罗音:无
语音共振:正常
胸膜摩擦音:无
<4cm 为减弱 )
心
视诊
心前区隆起:无隆起
心尖搏动:正常,
心尖搏动位置:位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm 触诊
心尖搏动:正常
震颤:无
心包摩擦感:有
叩诊
相对浊音界:正常
绝对浊音界:正常
听诊
心率:80 次/分
心律:正常
心音:正常
额外心音:无
心脏杂音:无
心包摩擦音:无
背部+++
胸廓活动度及对称性 活动正常,对称
双侧语音震颤:无
胸膜摩擦感:无
脊柱畸形:无
脊柱压痛:无
脊柱叩击痛:无
腹部
视诊
外形:无膨隆
腹部表皮:无腹部体毛
呼吸运动:胸式呼吸
上腹部搏动:无
静脉曲张:无
触诊
腹壁紧张度:腹软
压痛:无
反跳痛:无
液波震颤:无
肿块:无
肝脏
大小:右叶以右锁骨中线肋缘下5cm
质地:软
形态:光滑
压痛:无
篇二:各科病历书写范文(免费完整版)
-----------呼吸内科病历示例
入 院 记 录
林长生,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,于1991年12月7日下午门诊入院。
患者自1969年起,每遇发作持续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气短。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上,天气转暖,则上述症状缓解。上楼、干重活时,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989年冬起,咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停,且无明显季节性。时有发热,多在38℃左右。痰量每日50~60ml,发热时痰量可增至100ml左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市33医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后,日常生活不能完全自理,有时静卧亦觉气急。
此次于11月23日受凉后,上述症状又发作。咯黄色脓性痰,不易咯出。心悸、气急加重,双下肢浮肿,尿量减少,口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适,并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数113109/L,中性80%,X线胸片示“两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多,右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。
平素身体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,1965年曾患“流感”。1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。
出生原籍,23岁上海,25岁始从事琴师工作,共40余年,有长期松香接触史。吸烟40年,每天10支左右;1981年已戒烟。无饮酒嗜好。1945年结婚,妻健在。一子三女身体健康。
父于1955年病故,死因不明。母1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。
体格检查 体温36℃,脉搏10/min,呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常,营养中等,慢性重病容。神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦躁,体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。桶状胸,肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强,呈过清音。两肺呼吸音较弱,
呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率104/min,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊,前列腺肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
检验 血红蛋白156.0g/L,红细胞4.831012/L(480万),白细胞113109/L(11000/μl),中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜碱1%,单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。
最后诊断(1991-12-8) 初步诊断
慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿,呼吸1.衰竭
肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病,心力衰竭
慢性肺源性心脏病,心力衰竭肺功能Ⅳ级,心功能Ⅳ级
心功能Ⅳ级 2.胃下垂
2.胃下垂 3.前列腺肥大
3.前列腺肥大 4.缺齿,
4.缺齿,
入 院 病 历
姓名 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师
性别 男 住址 上海市新丰路351弄4号
年龄 68岁 入院日期 1990-12-7
婚否 已 病史采集日期 1990-12-7 14:30
籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 1990-12-7
民族 汉 病史陈述者 本人
主诉 反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。
现病史 患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干
重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞113109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。
过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”。近10年未作预防接种。
小结
患者因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月收容入院。自1962年始,每遇冬季咳嗽、咯痰发作,7~10天即可好转,每年发作2~3次,1974年以来逐渐加重,每次持续三个月以上,天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急,日常生活不能自理。半月前受凉后,上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年,有长期松香接触史。体检:体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清,慢性重病容,口唇,指端发绀。颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm,质中、边缘钝,脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像:白细胞计数113109/L(11000),中性80%。胸片提示慢性气管炎,肺气肿;右肺下动脉干横径18mm。
最后诊断(1990-12-8) 初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭
肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病,心力衰竭Ⅲ度
慢性肺源性心脏病,心力衰竭, 2.胃下垂
心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大
2.胃下垂 4.缺齿,
3.前列腺肥大
4.缺齿,
----第五节 心脏内科病历
入 院 记 录
辛志强,男性,60岁,已婚,山东平原县人,上海饭店副经理,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年,加重2月余,于1991年3月11日急诊入院。
患者于1952年~1956年间,常宿营野外,经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,晨起发觉双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。1970年,于快步行走0.5km后感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1976年后,快步行走200m即感心悸、气急,同时易患“感冒”,咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐缓解,无粉红色泡沫痰,仍坚持工作。1988年以后,则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀,食欲差,下肢持续浮肿,尿少,劳累后心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展到腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀加重,腹部渐臌膨隆,无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”。1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛治疗,同时辅以利尿、扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来,一直服用地高辛,每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,主觉无发热,无咯血。
咳嗽、咯痰,痰呈白色泡沫样,每日30~50ml左右,偶伴发热则咯脓性痰,无胸痛、咯血史。1976年发现血压增高,20~21.3/13.3~17.3kPa(150~160/100~130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术,无药物过敏史。
出生于原籍。1952年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日约100ml,,近2年来少饮,家族中无类似病史。
体检检查 体温37.8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形,头皮无疮疖瘢痕及压痛,无脱发。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿,巩膜轻度黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳廓无畸形,外耳无溢脓,乳突无压痛,听力正常。无鼻翼扇动,中隔无偏曲,通气畅,鼻窦无压痛。口角轻度发绀,无疱疹。7∣6龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。悬雍垂居中,软腭运动对称。
颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉怒张,未见异常动脉搏动。胸廓无畸形,两侧
对称,胸壁无静脉曲张,无压痛,双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致,呼吸动度增强,语颤相等,无胸膜摩擦感。叩诊呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,呼吸音粗糙,未闻异常呼吸音,双肩胛下区闻及少许细湿罗间,无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散,无局限隆起。心前区与心尖部均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。心率120±/min ,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音,主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音,向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音,不传导。P2=A2P2无亢进或分裂。
全腹膨隆,两侧对称,可见腹壁静脉显露,腹式呼吸消失,未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑,轻触痛。脾肋下2cm质中、边钝,胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性,腹围83cm。腹部有移动性浊音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛,肠鸣音存在,未闻及气过水声及血管杂音。
肛门无肛裂及外痔,尿道口无溃疡、糜烂及分泌物,阴囊水肿。
脊柱呈生理性弯曲,各脊椎无压痛,肋脊角无叩击痛,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。腰骶部、下肢凹陷性浮肿,下肢无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾,有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动,桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。
检验 血常规,红细胞431012/L(400万),血红蛋白108g/L,白细胞计数14.53109/L(14500),中性81%,淋巴17%,单核2%.
X线 胸透:心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。
心电图 快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。
最后诊断(1991-3-12) 初步诊断
同右 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2.心源性肝硬化
3.慢性支气管炎,感染加重
4.龋病7∣6
入 院 病 历
篇三:完整病历书写模版
完 整 病 例
姓名: 性别:
年龄: 婚况:
民族: 籍贯:
职业: 出生地:
住址: 病史陈述者:
入院时间: 年 月 日 : (精确到分钟)
记录时间: 年 月 日 : (精确到分钟)
主诉:(一般20字以内)
现病史:例(缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多,色偏黄,较粘稠,后转为淡红色,无异味。无伴外阴瘙痒,无接触性出血,无腹痛、腹胀,无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物(剂量不祥)后,症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治,妇检发现:子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可,大小便正常。)
既往史:例(患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史,无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。)
系统回顾
1、呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,有无呼吸困难、发绀史,有无肺结核接触史。
2、循环系统 有无心悸、胸闷、胸痛,有无浮肿、晕厥史。
3、消化系统 有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气,有无慢性腹痛腹泻,有无皮肤黄染。
4、泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛史,有无血尿、浮肿史。
5、造血系统 有无头晕、乏力史,有无皮下出血史,有无肝、脾、淋巴结肿大史。
6、内分泌系统及代谢 有无烦渴、多饮、多食、多尿史,有无食欲异常史。
7、神经精神系统 有无头痛、晕厥、瘫痪史,有无抽搐、痉挛史,有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
8、肌肉骨骼系统 有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史,有无骨折、脱臼史。
月经史:例(初潮13岁,周期/经期4/28天,经量中等,有无血块,经前和经期有无不适,有无痛经。LMP:2009-5-1。)
个人史:例(出生于当地,有无长期外地居留史,有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般。)
婚育史:例(25岁结婚,丈夫今年46岁,身体健康。夫妻关系和睦。育有一子,体健。)
家族史:例(父母及一兄健在,家族成员中有无类似患者,有无遗传性及家族性疾病患者。)
体 格 检 查
1.生命体征
体温(T)(C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血压(BP)(kPa )。
2. 一般情况
发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合作。
3. 皮肤及粘膜
颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等;如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。
4.淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等)。
5.头部及其器官
(1)头颅:大小,形态,有无压痛、包块,头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
(2)眼:视力(必要时检查),眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染),角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。
(3)耳:听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。
(4)鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
(5)口:口腔气味,唾液分泌,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜),牙(龋齿、缺齿、义齿、残根,以如下形式标明位置,如:龋齿3+4 ),牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线),粘膜(发疹、溃疡、出血),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜),扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色泽、分泌物、反射),喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。
6.颈 部
是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
7.胸 部
(1)胸廓(对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
(2)肺脏:
视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。
触诊:语颤,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音),肺下界、肺下缘移动度。
听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音,语音传导(注意对称部位)等。
(3)心脏:
视诊:心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。
触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)和心包摩擦感。叩诊:心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离(表1)。
听诊:心率,心律,心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向)和心包摩擦音。
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线cm
8.血管检查
(1)桡动脉:脉率,节律(规则或不规则、脉搏短绌),有无奇脉、交替脉,左、右桡动脉脉搏的比较,动脉壁的性质、紧张度。
(2)周围血管征:有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9.腹 部
(1)视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,脐,有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
(2)触诊:
腹壁:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏:大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有无压痛和搏动。
胆囊:大小,形态,有无压痛。
脾脏:大小,硬度,表面,边缘状态,有无压痛。巨脾以三线法表示(图1)。
肾脏:大小,形状,硬度,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。
(3)叩诊:肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
(4)听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。
10.肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛,前列腺大小、硬度;特别注意有无触及肿块(大小、位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色。
11.外生殖器
根据病情需要做相应检查。
(1)男性:荫毛分布,有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物,包皮,睾丸,附睾,精索,精索静脉曲张,鞘膜积液。
(2)女性:必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。
12.脊柱及四肢
(1) 脊柱:有无畸形 、压痛、叩击痛,活动度 。
(2)四肢:有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。
13.神经系统
(1)生理反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射,肱二头肌反射 ,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射。
(2)病理反射:巴彬斯基(Babinski)征等。
(3)脑膜刺激征:颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。
(4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14.专科情况
记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等(参见各专科病历书写要点)。
(三)实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。
(四)摘 要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合,重点突出阳性发现,以提示诊断的根据。
(五)初步诊断
写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
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