篇一：压疮的护理查房
压疮病人护理查房
一、介绍病例
1、 基本信息：姓名 黄某年龄 59岁
2、 现病史：患者于 2013年08月31日，因“ 慢性酒精中毒，近日过度饮酒出现谵妄，伴
大小便失禁”入院，诊断为 慢性酒精中毒，低钾血症，压疮 3、 个人史：嗜酒史30余年，近十年每日白酒约500g
4、 体格检查：幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主抖动，反应迟钝，行为异常，智力减退。
两侧髋部右侧8×10cmⅢ压疮，左侧4×5cmⅢ压疮，骶尾部5×5Ⅱ压疮。 5、 辅助检查：胸部CT:胸腔积液，电解质：钾2.28mmol/l，白蛋白30g/l
6、治疗：预营养神经，抗感染、补钾，补充蛋白，营养支持疗法，伤口清创，褥疮护理 二、评估内容：
防范患者压疮评估记录单
科室：内科床号：35床姓名：黄某性别：男年龄：59岁
住院号：201301255 诊断：慢性酒精中毒、压疮入院/转入日期：2013-08-31
1、评分总分范围7-27分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。评估总
分：23-27分为无危险,19-22分为低度危险，17-18分为中度危险,14-16分为高度危险,13分或13分以下为极度危险。 2、评估频次：（1）首次评估：患者入院2小时内由责任护士评估记录；入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估；首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成；评分结果≤16分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。（2）再次评估： ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录；中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一次。（3）评分结果≧22分无需继续评估；病情发生变化随时评估。
3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作，对评分结果＜19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，并在护理记录单中做好记录。
三、针对上述护理问题提出相应的护理措施 1.避免局部组织长期受压
1.1建立床头翻身记录卡，悬挂“注意皮肤”的标识牌。
1.2协助患者每2小时翻身一次，30°侧卧位。
1.3保护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧，故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。 2.避免摩擦力和剪切力的作用
2.1平卧位需抬高床头时不可高于30。以减少剪切力。
2.2协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防止擦破皮肤。 2.3使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等。 3.保护患者皮肤
3.1保持患者皮肤清洁干燥，患者大小便后应及时擦洗皮肤，浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。
3.2局部皮肤消毒，保持干燥。 3.3床单位保持清洁干燥、无碎屑。
3.4对于已经出现的压疮，保持疮面的清洁，定期消毒，Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗，将创面水分吸干，再用美宝均匀涂在创面。Ⅲ压疮，先行清创，去除坏死组织，用银离子敷料覆盖，外敷泡沫敷料，每1-2天换药一次。待伤口新鲜肉芽组织生长，创面日渐键缩小后改用透明薄膜敷料覆盖至伤口痊愈。 4.促进皮肤血液循环
4.1 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持关机的活动性和肌肉张力。 4.2 给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。
4.3 患者变换体位后，对局部受压部位进行按摩。若局部出现反应性充血，则不主张按摩，可贴减压贴等进行预防。
5.增进营养 给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时留置胃管鼻饲饮食，或行胃肠外营养，保证正氮平衡。 四、相关知识
(一）、压疮的定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或者复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤，是由于局部组织长时间受压导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常功能，形成阻塞的坏死状态。 (二）压疮发生的原因：
1、力学原因：即压力，剪切力，摩擦力。如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流，导致压疮。压疮形成的关键是压力的强度和持续的时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmhg，最长承受时间为2h,剪切力只要持续对于存在>30min,即可造成深部组织的不可逆损害，床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力，引起压疮。
2、潮湿：湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。正常的皮肤偏酸性，尿和粪均为碱性，所以大小便失禁、多汗、伤口大量渗液的患者易形成压疮。 (三）压疮的分级
1、淤血红润期 Ⅰ度压疮：原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍，主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断标准为：解除对该部位的压力3min后，皮肤颜色仍然不能恢复正常，此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。
2、炎性浸润期Ⅱ度压疮：损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡，水泡破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续发展，此期病人感觉疼痛。
3、浅度溃疡期Ⅲ度压疮：是浅层组织感染、化脓、脓液流出后，形成溃疡，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露。
4、坏死溃疡期Ⅳ度压疮：感染向周围及深部扩展，常可达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素浸入血液循环，可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。
（四）压疮评分简表
轻度危险：15-18分中度危险：13-14分高度危险：10-12分 极度危险：9分以下 （五）、护理记录，压疮的部位、大小、分度、组织形态、气味、潜行隧道，有无感染，周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要记录。 （六）护理措施
计分结果显示，高、中危者必须给予有效减压的措施，加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才能降低压疮发生率。
1、采用延长翻身时间的工具，如气垫床等。 2、采用湿性愈合的方法
过去认为伤口愈合需要干燥环境和氧气的作用，但在临床护理过程中发现干性愈合由于愈合环境差，不仅容易使伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行，而且使生物活性物质丢失，造成愈合速度缓慢。在过去的40多年中，大量研究报告证明，运用湿性愈合理论治疗慢性伤口大大缩短了伤口愈合的时间，降低了潜在并发症发生的危险。湿性伤口愈合是在密封式敷料的支持下实现的，敷料将渗透全部或部分保持保持在创面上，造成一个接近生理状态的，现代新型的敷料：有透明薄膜敷料，水胶体敷料：如得湿可，藻酸炎敷料，银离子敷料：如德湿银、爱康敷银等。 应根据病员的不同的情况，采取不同的干预措施。
1、2期压疮可选用：水胶体敷料：溃疡贴、渗液吸收贴等，目的是改善局部供血供氧，减少摩擦，减轻局部压力，吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值，维持适宜温度。
2、4期压疮：先以生理盐水彻底清创，将死腔中的坏死组织和分泌物尽量清除干净，根据创面所处的不同阶段，选用相应的敷料保持创面湿润，以利于局部组织的生长。 （1）创面为红色肉芽生长且渗液较少时：清洗创面后可用水凝胶敷料贴膜，保持伤口湿润，促使肉芽组织生长。
（2）渗液较多的伤口：清创后采用藻酸盐敷料或者泡沫薄膜，可吸收较多渗液，减少更换敷料的频率。
（3）创面有坏死组织：清洁伤口后再进行清创术，可用剪刀剪除软化的坏死组织，然后使用水凝胶薄膜。
（4）创面有黑痂：选用水凝胶敷料或水凝胶贴膜，促进自溶性清创，有利于黑痂的清除。 在换药时应当注意：敷料贴敷时在创面自中心向外平敷，再轻轻按压敷料，以保证良好的粘附，形成一密闭环境，更换敷料时应松开胶带各端，将整个宽度的胶带慢慢由伤口揭起，避
免拉伤皮肤，如毛发多处应沿毛发生长方向剥离。 七、预防措施及误区
1、气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。
2、局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离，应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。
3、预防剪切力应尽量使床头抬高的角度减少，缩短床头抬高的时间，但对于危重病人是不可行的。
4、不宜频繁、过度清洁皮肤。 5、不要独自搬动病人。
6、不使用烤灯等使皮肤干燥，因皮肤干燥可使组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。
7、不使用碘伏等消毒剂消毒伤口，碘伏可以在24小时内使纤维细胞死亡，只适用于压疮周围健康未破损的皮肤，对伤口本身的腐蚀性大，即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。
8、涂凡士林等油剂，无透气性，无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸润。 五、小结
整个护理过程中护理人员要做到“六勤”，即“勤观察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更换”。交接班时严格细致交接班，注意局部皮肤情况。应该经常评估患者皮肤情况，并根据评估内容及时修正护理措施，使患者的压疮发生率减少到最低，若患者发生压疮时，要勤消毒，采取相应的措施，使患者的压疮尽快愈合。
篇二：压疮护理查房
一例压疮病人的护理查房
患者王江权，男性，58岁，农民。患者于10年前出现语言不清，四肢活动不灵活，
经检查确诊为“小脑萎缩”，以后症状渐加重，四肢活动不能保持平衡，近一年出现四肢无力、活动受限。前天受凉后出现发热、咳嗽等不适症状，痰少不易咳出，咳嗽无明显时间规律，在当地服药治疗无好转，出现高热、咳嗽加重，上述语言四肢症状进一步加重，故来我院，收住。查体: T37.4℃P136次/分 R22次/分 Bp130/80mmHg 神志清楚双侧臀部可见大片破皮、褥疮面积约15cm*15cm，溃疡期。
汪益玲 压疮的定义 是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
张纯洁 根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：
1.淤血红润期 为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触 痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变
2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回
流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。
3.溃疡期静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、
缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。
护理措施
叶曹煜 1、一期压疮
皮肤完整，且无苍白变化的皮肤，常在骨隆突处皮肤出现局限发红区。这个部位出现疼痛、变硬、表皮软，与周围的组织相比，发热或发凉。 *第一期对于肤色较深的个体可难以鉴别，显示个体处于危险中。 处理：加强翻身与检测皮肤情况，避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。可使用泡沫敷料盖于骨隆突处。
【方案1】
——用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，待干燥，应用透明簿膜粘贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减少摩擦力。
——粘贴透明簿膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换
【方案2】
——用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，待干燥；
——用水胶体敷料或泡沫敷料覆盖；
——5天左右更换或粘贴不牢固时更换。
【方案3】
——在皮肤发红部位使用赛肤润，通过改善皮肤的营养增加皮肤耐受； ——喷晒在皮肤发红部位，用手指轻轻涂抹均匀；
——每班或需要时再次使用
该患者主要采取定时翻身与检测皮肤情况，使用气垫床，保持床单位清洁干燥，对发红部位使用赛肤润
刘爱华 2、二期压疮
部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也呈现为一个完整的或开放的、破裂的充血性水疱。表现为有光泽或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤。 *青肿表示可疑的深部组织损伤。 处理：
【小水疱（直径小于5mm）】
未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染。
——生理盐水清洁伤口，纱布轻轻擦干；
——粘贴透明簿膜敷料或水胶体敷料，约5-7天水疱吸收后才将敷料撕去； ——如果出现渗液增多、水疱增大需及时更换其他敷料。
【大水疱（直径大于5mm）】
——使用碘伏消毒伤口，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱； ——用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体；
——粘贴透气性簿膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除；
——每天观察，如水疱又出现，不要更换簿膜敷料，按照伤口消毒标准敷料外层，在敷料外层，水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液，最后剪小块的簿膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除；
——如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的簿膜敷料。
【真皮层受损处理方法】
——用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织； ——用无菌纱布抹干；
——创面渗液少时可选用水胶体敷料，创面渗液多时使用高吸收的敷料如泡沫敷料；
——换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。
该患者对直径大于5cm的水泡使用碘伏消毒伤口，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体；粘贴透气性簿膜敷料，或用纱布覆盖，每天观察。
张华 3、三期压疮
失去全层皮肤组织，皮下组织受到侵犯，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。组织脱落的深度不太明确，可能包括皮下剥离和瘘道。
*第三期压疮的深度随解剖位置的不同变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此第三期压疮可能是表浅的。相比之下，脂肪明显过多的区域第三期压疮可能非常深。骨髓时看不见的或不可以直接触及。要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮
郑晓霞 4、四期压疮
组织完全被破坏或至肌肉层、骨骼及支持性结构（肌腱、关节等）。组织脱落或焦痂可能出现在创伤部位的某些部分。通常包括皮下剥离和瘘道。
*第四期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此第四期比较表浅。第四期压疮可延伸至肌肉和（或）支撑结构，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨和肌腱。
三、四期压疮的处理：三期和四期伤口主要是进行彻底清创、去除坏死组织，减低感染机会，选择合适的伤口敷料促进伤口愈合。三期和四期压疮伤口可表现为黄色
腐肉或坏死组织覆盖的黄色伤口，也可能时红色伤口或感染的伤口，需根据不同的情况给予不同的处理。
【黄色伤口】
伤口有黄色腐肉、渗液多可使用高吸收的敷料如藻酸盐、美盐等敷料。 ——用生理盐水清洁伤口，纱布擦干；
——使用藻酸盐、高渗盐等吸收性敷料覆盖在伤口；
——使用纱布覆盖伤口；
——每48小时或根据渗液情况换药；
【红色伤口】处理重点是控制渗液，维持合适的湿润的伤口，促进肉芽的生长。
（1） 当伤口面积大，渗液较多时可使用藻酸盐敷、胶原蛋白敷料。
方案1
——用生理盐水清洁伤口，待干燥；
——选择藻酸盐、胶原蛋白敷料等填充伤口；
——用纱布或封闭敷料覆盖，妥善固定；
——根据渗液每天或2-3天换药
方案2：可使用负压伤口治疗。
方案3：可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。
（2）伤口面积小，渗液量少，可使用水胶体糊剂、粉剂、促进肉芽的生长。 ——用生理盐水清洁伤口，待干燥；
——选择水胶体糊剂、粉剂填充伤口；
——用泡沫敷料或纱布覆盖；
——根据渗液情况决定换药的频率。
(3)伤口合并感染的处理：此期伤口处理的重点是清创、控制感染，当出现菌血症、败血症、蜂窝织炎、骨髓炎需全身使用抗生素。
该患者面积较大，渗液较多，我们主要采取用生理盐水清洁伤口，待干燥，局部涂抹胶体药膏，并用红外线烤灯对局部照射，用纱布覆盖创面，每天进行换药。出血的伤口用明胶海面覆盖， 局部用盐袋压迫止血。
蒋嫩华 血竭粉（糊）外敷法
【组成】血竭粉若干，或用95%酒调成“涂料”样糊状。
【作用】活血化瘀、消炎止痛、收敛止血、软坚散结、 祛腐生肌等功效。
【适应症】各种原因的皮肤创疡：压疮、烫伤、供皮区等，无过敏者。
【操作流程】清洁创面，将血竭糊（粉）均匀平摊覆盖创面，厚0.2cm左右待干（血竭粉可外加纱布包扎。）清洁周围创面皮肤
【注意事项】
1、 创面愈合符合干性痂下愈合理念：一般创面为向心性生长，浅
表者1天左右结痂；中心部位创疡较深处痂下可见“脓性”样物渗出，用棉签吸干，痂若脱落在予糊状血竭粉外涂，至痂与组织紧密结合，待自然脱落即可。加用红外线灯照射治疗效果更佳。
2、 观察局部及全身情况，若出现红疹、瘙痒、水疱等过敏现象，及时停止使用
创伤封闭负压治疗技术是当前治疗各种急性创伤、慢性难治疗创面最先进的治疗技术。通过有规律、间歇性负压作用于清创后的创面，能够快速增加创面的血流，促
进新生血管进入创面，刺激肉芽组织生长、充分引流、减轻水肿、减轻感染，抑制细菌的生长，能够直接加快创面愈合或为手术修复创面创造条件。与传统治疗方法相比，创面封闭负压治疗技术对压疮、糖尿病足、瘀滞性溃疡等难愈性创面的治疗更能体现出愈合时间缩短、患者痛苦小、治疗费用低等优势。此项技术被誉为当前急性和慢性创面治疗的革命性变化。
一、创伤封闭负压治疗技术的治疗原理
①增加局部毛细血管充盈度、增加创面的血流量、血流速度；②促进创面局部新生血管的生长；③促进肉芽组织的形成；④刺激表皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞的增殖，加速创面愈合；⑤减轻创面水肿；⑥保持创面湿润环境；⑦减少创面细菌定植，减轻创面的感染。
二、创面封闭负压治疗技术治疗难愈性创面的适应证
①压迫性溃疡(压疮)；②糖尿病足(溃疡)；③静脉瘀滞性溃疡；④放射性溃疡；⑤愈合不佳的手术切口；⑥小面积三度烧伤创面；⑦体表慢性窦道；⑧难愈性创面。
三、创面封闭负压治疗技术治疗难愈性创面的禁忌证
①癌性创面；②湿性坏疽创面；③干性焦痂创面；④未经治疗的骨髓炎创面；⑤活动性出血创面、暴露血管或内脏器官创面、瘘管等为相对禁忌证。
四、物品准备
①清创换药包；②泡沫敷料：为合成敷料，外观形同海绵、白色、无毒、无免疫活性、耐腐蚀，有极好的吸附性和透水性，质地柔软而抗张力强；③引流管和负压瓶：一端为硬质硅塑引流管，其一端有密集的侧孔插入泡沫敷料内；④粘贴膜：它具有良好的透氧和透湿性、能防水，并能防止细菌入侵。
五、具体操作步骤
①彻底清创：尽可能彻底清除创面基底坏死组织和创缘纤维环；②清洁创面周围皮肤：清除血渍、皮屑、油脂，保持创缘皮肤干燥；③设计、放置泡沫敷料：选择合适规格的敷料、剪裁修整，引流管引流口不得留在泡沫敷料外，选择合理的引流管引出方向和位置，敷料充分填充创面腔隙，勿留死腔。④以透明贴膜封闭创面：选择合适规格的贴膜，除去粘贴面的被衬纸，从引流管的对侧开始粘贴在正常皮肤上，透明贴膜超出泡沫敷料边缘5～10cm，引流管以“肠系膜法”封闭粘贴在皮肤上；手、足等部位可选择“包饺子法”封闭创面。⑤连接负压源，确保封闭完好不漏气：以引流管连接负压装置，设定负压值80～120mmHg，工作模式设定为间歇性负压，启动5min，间歇2～3min。⑥更换敷料：依据创面清洁程度决定更换敷料次数，如果创面污染较重，有较多坏死组织、脓性分泌物，3～5d更换一次敷料；如创面清洁、渗出物少，可以7d更换敷料。
六、护理观察
(一)观察泡沫敷料是否变硬、变色 如敷料变硬,可以从引流管中缓慢逆行注入生理盐水，浸泡泡沫敷料使其重新变软；如敷料变褐色或黑色，提示敷料吸附较多坏死组织，应及时更换。
(二)观察密闭性是否完好 在接通负压时，贴近敷料可听到的漏气声来查找漏气的位置，常见的漏气部位为引流管、三通接头连接处、边缘有液体渗出处、皮肤皱褶处等，需更换透明贴膜。
(三)检查负压封闭引流是否通畅 如引流管堵塞，应及时予以冲洗或更换。
(四)观察引流出的液体量和性质 如有新鲜血液引出则提示创面有活动性出血，应及时予以止血
(五)及时调节负压范围，保持有效负压吸引 设定在负压值80～120mmHg之间。
篇三：压疮患者护理查房
压疮患者护理查房
病例：患者刘汉真，女性，77岁，诊断为脑梗死恢复期，。主因左侧肢体活动不能，认知障碍五月余于2012-3-12 15:30轮椅推人病房，查体体温36.7°C，脉率76次/分，心率88次/分，血压110/70mmhg，呼吸20次/分 。
既往史：2003年诊断为脑梗死，2004年诊断冠心病，房颤。
现病史：，双下肢中度可凹性水肿，左侧肩关节脱位，左侧肌力0级，右侧肌力4级，全身五处二度压疮，（骶尾部3.5*4.0左侧髋部2*2.5 左大腿内侧3.5*4.2左侧背部1.8*1.5左足背外侧2*2.2）
辅助检查异常结果：低钾血症 轻度贫血 房颤
现护理措施：一级护理，低盐低脂饮食，肢体功能康复，压疮给予清创换药处理一天三次。
压疮定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。
分期：
可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发
展，致多层皮下组织暴露。
Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 Ⅱ期：真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床（创面），腐肉，可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱
Ⅲ期：全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道
Ⅳ期：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道
不明确分期：全层组织缺失，疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 压疮的局部评估
1.压疮的大小
2.分期
3.形状
4.部位
5.渗出液的量
6. 感染
7.疼痛
8.braden危险因素评估
压疮的影响因素
压力
压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。
剪切力
引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流措施
摩擦力
摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
潮湿
湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑，见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。
压疮护理
1、高、中危病人预防措施
(1) 翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情 1~2 小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以 30°为宜；半卧位床头抬高<30°,时间<30min/ 次。
(2) 应用气垫床或海绵垫：Braden 表评分≤ 11 分，必须使用气垫床减压。
(3) 酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；
(4) 全身营养支持：
营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素 ，因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；
(5) 及时清理大小便：
尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；
(6) 床头交接班:
查看病人局部情况及措施落实情况。
(7)制动病人：
使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；
有条件使用悬浮床，禁止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部缺氧)
2、健康教育管理
病人及家属或照顾者共同参与。教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。
3.心理护理
者的心理状态随时评估，并行耐心细致的心理疏导。
《褥疮护理查房范文》
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