放射状冲击波治疗膝骨关节炎的临床研究 本文关键词：骨关节炎，冲击波，临床研究，治疗，放射状
放射状冲击波治疗膝骨关节炎的临床研究 本文简介：【摘要】目的：分析體外放射状冲击波（RSWT）治疗膝骨关节炎（KOA）的临床效果。方法：将确诊为膝骨关节炎的患者106例，按随机数字表法分为对照组51例和研究组55例。对照组采用传统的超声波治疗，研究组采用RSWT治疗。分别在治疗前及治疗结束时、治疗后1周、治疗后1个月采用视觉类比疼痛评分（VAS）
放射状冲击波治疗膝骨关节炎的临床研究 本文内容：
【摘要】 目的：分析體外放射状冲击波（RSWT）治疗膝骨关节炎（KOA）的临床效果。方法：将确诊为膝骨关节炎的患者106例，按随机数字表法分为对照组51例和研究组55例。对照组采用传统的超声波治疗，研究组采用RSWT治疗。分别在治疗前及治疗结束时、治疗后1周、治疗后1个月采用视觉类比疼痛评分（VAS）及膝关节功能评分（Lysholm）评价其临床疗效，治疗期间均需观察患者出现的不良反应。结果：治疗结束时及治疗后1周，研究组和对照组患者的VAS和Lysholm评分较治疗前均明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后1个月，对照组患者的VAS评分较治疗前有明显改善（P<0.05），Lysholm评分与治疗前比较虽有所下降，但差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患者VAS和Lysholm评分均优于治疗前及对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组的不良反应发生率为3.9%（2/51），与研究组的3.6%（2/55）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：放射状冲击波治疗膝骨关节炎是一种安全有效、患者易于接受的物理疗法。
【关键词】 膝骨关节炎； 放射状冲击波； 膝关节功能
The Clinical Study of Radial Shock Wave Therapy in the Treatment of Knee Osteoarthritis/ZHANG Tian，LIU Wen-bo，LI Hua，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：036-040
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical efficacy of radial shock wave therapy （RSWT）in the treatment of knee osteoarthritis （KOA）.Method：A total of 106 patients with knee osteoarthritis were randomly divided into the control group （51 cases） and the study group （55 cases）.The control group was treated with traditional ultrasound therapy，and the study group was treated with RSWT.Respectively before and after treatment，1 week and 1 month after treatment，the visual analog pain score （VAS） and knee function score （Lysholm） were used to evaluate its clinical efficacy，the adverse effects of the two groups were observed during the treatment period.Result：At the end of treatment and 1 week after treatment，VAS and Lysholm scores in the study group and the control group were significantly improved than those before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05），but there were no significant differences between the two groups（P>0.05）.1 month after the treatment，the VAS score of the control group was significantly improved （P<0.05），compared with before treatment，but the Lysholm score was lower than that before treatment，but the difference was not statistically significant（P>0.05）；the VAS and Lysholm scores of the patients in the study group were better than those before treatment and the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the control group was 3.9%（2/51），compared with 3.6%（2/55） in the study group，there was no significant difference（P>0.05）.Conclusion：Radial shock wave is a safe，effective and physically acceptable treatment for osteoarthritis of the knee.
【Key words】 Knee osteoarthritis； Radial shock wave therapy； Function of knee
First-authors address：Guizhou Orthopaedic Hospital，Guiyang 550007，Chinaendprint
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.011
膝骨关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）是关节软骨退行性改变导致的软骨丢失、破坏，伴有关节周围骨质增生反应的疾病，又称骨关节病、退行性关节炎等。一般由膝关节退行性病变、外伤、过度劳累等因素引起。膝关节炎多发于中老年人，是引起老年人腿疼的主要原因。另外，体重过重、不正确的走路姿势、长时间下蹲、膝关节的受凉受寒也是导致膝关节炎的原因。其临床表现多为膝关节疼痛、肿胀、关节内弹响，病变发展到后期可伴有不同程度的膝关節僵硬及活动受限等症状，严重影响了患者的日常生活质量。为此笔者运用常规药物治疗的同时采用国际上先进的放射状冲击波疗法（Radial Shock Wave Therapy，RSWT）治疗膝骨关节炎，临床上取得了较佳疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2015年1月-2016年12月在本院门诊及住院诊断为KOA的患者106例，诊断标准：诊断KOA主要根据患者既往病史及目前的症状、体征、放射学、实验室检查[1]。笔者采用美国风湿病协会1995年修订的诊断标准，包含临床和放射学标准，其中KOA分类标准敏感性和特异性分别为91%和86%。纳入标准：（1）符合上述诊断标准明确诊断为KOA的患者。（2）年龄40～70岁。
排除标准：（1）合并有严重心、脑、肝、肾和造血系统疾病及精神病的患者。（2）患有膝关节感染、肿瘤、结核及相关风湿免疫系统疾病。（3）妊娠、哺乳期妇女及过敏体质者。（4）治疗局部皮肤有外伤、炎症及感染等不适于超声波或冲击波治疗者。按随机数字表法分组分为对照组（n=51）和研究组（n=55）。两组患者的基本情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。患者均自愿作为受试对象，签署《知情同意书》。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 （1）对照组：采用超声关节炎治疗仪（重庆海极贝CZG300），治疗头涂耦合剂并作用于膝关节周围痛点处，设置强度为0.9～1.2 W/cm，先以约5 mm/s的速度匀速在痛点范围内移动3～5 min，然后在膝关节痛点处固定治疗10～12 min，每次治疗用时约15 min，1次/d，5次/周，本组患者均连续治疗4周为一疗程。（2）研究组：运用放射状冲击波治疗仪（瑞士EMS公司DolorClast），治疗时使用POWER+大能量治疗头（能量密度达0.55 mJ/mm2），根据影像学资料选取膝关节痛点、骨赘形成点或钙化点作为冲击点，每次治疗时选5～8个冲击点，根据患者情况选择输出压力2.0～3.5 bar，冲击波频率10～15 Hz，每个冲击点冲击500～800次，共冲击3000次，每次治疗间隔5 d，本组患者均连续治疗5次为一疗程。治疗时应注意观察患者所出现的不良反应并记录。
1.2.2 康复训练 两组患者治疗期间均同时接受下肢肌力训练及关节活动训练。包括：股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练、静蹲训练，抗阻肌力训练、关节活动训练及等速运动训练[2]。以上训练方法30 min/次，2次/d，运动强度应循序渐进，以患者身体能够耐受，不引起局部关节疼痛、肿胀为度。所有患者观察期内要求尽量减少负重活动。
1.3 疗效评价标准 根据Lysholm膝关节功能评分量表对所有入组患者在治疗前及治疗结束时、治疗后1周、治疗后1个月的膝关节功能恢复情况进行评定，Lysholm量表评定内容共包括8个方面：其中跛行（5分）、支撑（5分）、交锁（15分）、稳定性（25分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、上楼梯（10分）、下蹲（5分），共100分，得分越高表示膝关节功能越好[3]。同时对膝关节疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价：0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛，分数越高表示疼痛越剧烈[4]，嘱患者根据自身疼痛变化情况进行打分。
1.4 统计学处理 按照第三者盲（统计盲）标准进行数据处理，使用SPSS 17.0软件进行数据统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效的比较 所有入组患者均完整接受一个疗程的治疗。治疗结束时及治疗后1周，研究组和对照组患者的VAS和Lysholm评分较治疗前均明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后1个月，对照组患者的VAS评分较治疗前有明显改善（P<0.05），Lysholm评分与治疗前比较虽有所下降，但差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患者VAS和Lysholm评分均优于治疗前及对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组患者的不良反应发生情况比较 治疗期内，对照组2例患者和研究组1例患者治疗后膝关节局部出现轻度红肿反应，予局部冷敷24 h内红肿消散；研究组1例患者接受冲击波治疗时因局部疼痛难以耐受，立即停止治疗，休息2 h后疼痛逐渐缓解。对照组的不良反应发生率为3.9%（2/51），与研究组的3.6%（2/55）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
放射状冲击波（RSWT）是近几年来国内逐渐兴起的一种崭新的非侵入性物理治疗技术，主要运用于腱鞘炎、网球肘、肩周炎、肌筋膜炎、跟痛症及肌腱末端病等骨骼软组织慢性疼痛性疾病，近年来也逐渐应用于成人股骨头缺血性坏死及骨不连等疾病。张田等[5]的临床报道认为，冲击波的空化效应可加快受冲击部位组织的毛细血管微循环，加强股骨头周围组织的血液循环，增强了细胞吸氧能力，可以改善股骨头缺氧、缺血状态，促进坏死组织的修复与再生，进而达到缓解疼痛并恢复患髋关节活动度的康复目标。周忠等[6]比较体外冲击波与保守治疗应力性骨折的疗效，通过观测两组患者治疗后全身状况、X线片、CT、延迟性肌肉酸痛症（DOMS）疲劳程度6级评分法、简化McGill疼痛评分表（MPQ）及血清骨特异性碱性磷酸酶（sBAP），判定骨折愈合情况，结论认为冲击波治疗应力性骨折可促进骨痂生长、缩短愈合时间，无明显血管、神经损伤及其他全身并发症发生，其治疗方法简单、安全、有效、损伤小。然而治疗膝骨关节炎（KOA）方面，临床上却鲜见报道，膝骨关节炎常发于中老年人，可导致膝关节疼痛和关节功能障碍。致病因素主要是以年龄、创伤、炎症、肥胖、遗传、代谢、内分泌异常及不良下肢生物力学因素有关，关节慢性劳损是起病的基础，根本原因为关节软骨的磨损、破坏和继发性的骨质增生。骨关节炎（OA）发病机制在于关节软骨、细胞外基质、软骨下骨合成、降解紊乱，软骨基质软化病失去弹性，丧失强度，软骨下骨硬化或囊性病变及骨赘形成可影响软骨下骨、韧带、半月板、滑膜、关节囊及关节外肌肉，最终导致膝关节畸形和关节功能退化甚至丧失[7]。endprint
膝骨关节炎的治疗及康复目的为减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，最大限度地保护关节和降低致残率，改善生活质量[2]，所以早期诊断、尽早规范化治疗至关重要。OA患者早期软骨下骨活跃的骨重塑和骨吸收的增加使软骨下骨发生硬化改变，导致其上方的关节软骨承受异常的应力并发生退变，不论软骨下骨改变是先于软骨损伤或疾病发展过程中出现，软骨下骨都应作为治疗的目标，因此调控软骨下骨代谢活性、抑制骨重塑速度，改善软骨下骨硬化可作为治疗OA的一个突破点[8-9]。近年來随着对该病的认识和相关基础和临床研究的不断深入，一些崭新的治疗方法也随之出现，因此笔者在临床上对于明确诊断为KOA的患者进行了体外放射状冲击波治疗也初见成效。国外van der Jagt等[10]的动物试验结论表明，冲击波能量达0.16 mJ/mm2就能促进骨髓间充质细胞的增殖，诱导骨骼的基质细胞向骨祖母细胞分化，激活成骨细胞活性，还可以刺激一些生长因子的生物表达如VEGF、TGF-β、BMP，从而促进血管再生；该实验组2年后的动物试验进一步认为放射状冲击波作用于小鼠骨骼可引起局部一过性的骨髓微损伤，刺激成骨细胞活性，增强骨骼的合成效应，进而改善骨的力学性能[11]。Hausdorf等[12]通过测量猪股骨头的骨髓内压力表明体外冲击波通过10 mm厚骨传导至骨髓腔内仍有约50%的冲击压力存留，所存留的压力足够激发骨骼的生物效应，实验结论认为在冲击波的治疗压力范围内，冲击波通过体外局部的作用传导至骨坏死区域，因此可有效治疗骨坏死并促进软骨修复。
国内侯晓东等[13]通过动物实验观察体外冲击波对兔膝骨性关节炎软骨白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平的影响，结论认为冲击波能下调兔膝骨关节炎软骨细胞IL-1β、TNF-α的表达，具有抗炎作用且对受损关节软骨具有一定的保护作用。刘洪柏等[14]的基础研究表明，体外冲击波还可通过减少骨性关节炎软骨细胞中MMP-1、3、13的表达，进而减少对Ⅱ型胶原和氨基多糖等细胞外基质的降解，从而延缓骨性关节炎的发展。他们还观察体外冲击波对大鼠膝骨关节炎中白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的影响，结论为膝骨关节炎中IL-1β和TNF-α水平上升，而冲击波作用后能下调膝OA大鼠IL-1β、TNF-α的表达，提示通过降低关节软骨的炎症因子水平，对膝骨关节炎起防治作用[14]。在生物力学方面张仕年等[15]建立了冲击波治疗骨关节炎的有限元模型，并制作人工骨结构及高速摄像系统对模型加以验证，证明所建立模型的有效性，预测了冲击波治疗骨关节时的能量分布，结果表明骨结构的存在会使得冲击波治疗时能量产生折射，且折射角与骨结构的位置相关，可以更好地保障体外冲击波治疗骨关节炎的治疗剂量及精度。在临床研究上Ilieva等[16]对107例OA患者随机分为安慰剂组、对照组和研究组，采用VAS评分及KOOS评分法对治疗前及治疗后1、3个月患者进行对比分析，研究组VAS和KOOS评分均明显改善。国内赵喆等[17]首次将体外冲击波应用于KOA的临床治疗，通过观察经治疗的70例患者，在干预后12周冲击波治疗组的Lequesne指数评分和WOMAC骨关节炎指数评分明显提高，证明了体外冲击波治疗KOA患者具有明确的疗效。豆运香等[18]通过临床观察发现，体外冲击波治疗组患者WOMAC疼痛、关节僵硬和日常活动难度评分以总分出现显著优于对照组。疼痛的缓解较其他症状改善快，经过2～3次治疗后，两组患者WOMAC疼痛指数迅速下降，提示冲击波治疗膝关节骨性关节炎慢性疼痛即时效果明显，第3～4次治疗后，患者WOMAC疼痛指数评分下降速率较前降低，提示冲击波治疗膝关节骨性关节炎疼痛可能存在一个平台期；但第6～8次治疗后，患者WOMAC疼痛指数评分下降速率较前增加，提示该疗法可能有累加效应。漆升等[19]观察体外冲击波联合热敏灸治疗膝关节骨性关节炎，于治疗前、疗程结束时及随访6个月时分别采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数对各组患者疗效进行评定，认为上述2种联合治疗KOA患者具有协同作用，能进一步促进患者膝关节功能恢复，且治疗过程中安全性较好。邓伟等[20]通过大样本的临床观察，对230例KOA患者分组进行体外冲击波治疗，发现其膝关节疼痛、膝关节功能均比较治疗前及对照组均有明显改善，进一步证明体外冲击波治疗KOA具有明确的疗效，并且该疗法还具有无创高效、安全、费用经济、患者依从性好等优点。
笔者正是基于上述研究基础上，在临床上进一步使用体外放射状冲击波治疗KOA患者，其产生的物理效应可改变痛点局部的化学环境，使组织产生并释出抑制疼痛的化学物质，同时冲击波可以破坏疼痛受体的C膜，抑制疼痛信号的产生及传递。此外冲击波还可诱导内啡肽的产生，降低患处对疼痛的敏感性，减轻局部的炎症反应。冲击波作用过程中还可促进组织的康复，其机理包括松解患处钙质沉着，减轻水肿及增加组织的机械负荷，从而改善膝关节的功能。总而言之放射状冲击波的作用机制有以下4种，（1）机械效应：利用能量转换及传递原理，当冲击波进入人体后，由于所接触的介质不同，在不同组织的界面可产生不同的机械应力效应，表现为对细胞产生不同的应力，使慢性软组织损伤受侵袭的组织发生微创伤，刺激机体产生自愈反应，促进微血管再生，增加局部营养供应，从而达到修复的目的。（2）空化效应：即在人体组织中所含的大量微小气泡在冲击波的作用下急速膨胀、破裂，出现高速液体微喷射，产生撞击效应。空化效应有利于疏通闭塞的微细血管，松解关节软组织的粘连。（3）镇痛效应：由于体外冲击波对人体组织的作用力较强，可直接抑制神经末梢细胞，改变伤害感受器对疼痛的接受频率；还可通过改变伤害感受器周围化学介质的组成，抑制疼痛信息的传递，由此缓解疼痛。（4）代谢激活效应：冲击波作用于人体组织后可引起局部毛细血管细胞膜通透性改变，改善病变组织的血液循环，加速新陈代谢，刺激弹性纤维形成，从而促进损伤组织的修复。endprint
本研究中笔者还指导入组患者均进行系统正规的康复训练，希望能促进膝关节功能的快速恢复，加强临床疗效，进一步提高患者的生活质量。康复训练需要持之以恒，训练中务必要求患者循序渐进，以主动为主、被动为辅，活动范围由小到大，活动次数由少到多、逐步增加为原则。
综上所述，放射状冲击波治疗可达到明显缓解膝关节疼痛并改善关节活动度的康复目标，具有安全性高、长期疗效较佳且患者易于接受的特点。
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（收稿日期：2017-04-26） （本文编辑：张爽）endprint
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