篇一：医院感染工作管理自查报告
保靖县中医院医院感染管理工作自查报告
保靖县计生局：
按照上级有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、妇产科、儿科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，与州友谊环保有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》并及时网报疫情。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件，无疫情漏报发生。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物欠规范。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报
追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有规定认真落实，各项医院感染控制措施执行到位，确实保障医疗质量和医疗安全。
保靖县中医院
2016-4-19
篇二：医院感染工作管理自查报告
仁爱医院医院感染管理工作自查报告
东昌府区卫生局：
按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换
药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。
聊城仁爱医院
2013-8-13
篇三：检验科院感手册
录
第一部分医院感染管理制度
医院感染管理组织体系与职能(试行)…………………………… 医院感染管理制度(试行)………………………… ……………… 医院感染监测管理制度(试行)…………………………………… 医院感染暴发报告与控制制度(试行)…………………………… 医院消毒制度(试行)………………………………………………医院感染管理教育与培训制度(试行)…………………………… 医院感染管理委员会工作制度(试行)…………………………… 医院消毒药械管理制度(试行)…………………………………… 一次性使用无菌医疗用品管理制度(试行)………………………． 预防重点部位医院感染的制度(试行)……………………………… 手卫生与监管制度(试行)…………………………………………… 医院感染的分级防护管理制度(试行)……………………………… 医疗废物管理制度(试行)…………………………………………… 医院污水监测管理制度(试行)……………………………………… 目 第二部分 防控措施和应急预案
多重酎药菌预防与控制的标准 操作规程(试行………………… 医务人员职业暴露防护处臵标准操作规程(试行) ……………… 职业暴露应急预案………………………………………………… 医院感染暴发事件应急处臵预案(试行)……………………………
医疗废物流失、渗漏、扩散或发生意外事故时的应急处臵预案(试
行)…………………………………………………………………… 第三部分检验科医院感染管理资料
检验科、实验室及病理科医院感染管理制 (试行) …………… 检验科医院感染管理小组职责…………………………
检验科医院感染管理小组……………………………………
医院感染知识培训、会议制度…………………………………
2013年检验科医院感染管理工作计划………………………… 医院感染培训一览表……………………………………………
医院感染管理会议记录………………………………………
2013年检验科医院感染培训计划………………………………
医院感染培训记录……………………………………………
院感考试成绩一览表………………………………………
新上岗人员院感考试成绩一览表……………………………
医院感染病例登记一览表………………………………………
微生物监测登记表……………………………………………
职 业 暴 露 登 记 表…………………………………………… 医院感染管理年度工作总结……………………………………… 职能部门监管及科室整改记录…………………………………… 培训考核试卷…………………………………另外存档
第一部分 医院感染管理制度
医院感染管理 组织体系与职能(试行)
一、 医院感染管理组织体系
由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床与医技科室医院感染管理小组，共同形成医院感染管理的三级网络组织。
医院感染管理委员会
（院长任主任委员)
↓
↓ 医院感染管理科
医院感染管理小组
(临床、医技)
二、医院感染管理委员会职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程 进行审查并提出意见。
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发出现不明原因传染疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提
出合理使用抗菌药物的指导意见 。
8、其他有关医院感染管理的重要事宜。
三、医院感染管理控制科职责
1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告 。
4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无茵操作技术，医疗废物等工作提供指导。
5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施组织有关部门进行处理。
8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。
10、对消毒药械和—次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
11 、组织开展医院感染预防与控制方面的指导上作。
12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工
《检验科院感自查报告》
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