死亡证明书样本图片

时间：2017-03-06 06:09:32 来源：免费论文网

篇一：死亡证明书样本

死亡证明（存根）兹有原本辖区居民，性别，住址，身份

证号码，于年月日死亡注销户口。特此证明承办人：

派出所（盖章）

年月

------------------（年）公所户字号------------------ 死亡证明兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死

亡注销户口。

特此证明年月篇三：死亡证明格式死亡证明本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死

亡。

特此证明南湖社区

2012年 10 月9日篇四：死亡证明格式领取企业退休人员死亡待遇关系人证明书古南社保所：

兹有＿＿＿居死者姓名＿＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿配偶姓名＿＿＿

＿＿＿是否健在＿＿＿＿＿，共有子女＿＿＿＿个，子女情况如下：姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿

＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿

＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿

＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）

＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓

名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份

证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿

＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字

（盖手印）＿＿＿＿＿＿备注 1、所有子女均需提供本人身份证原件和复印件一张；

2、因特殊情况，继承人不能全部前来办理死亡待遇领取手续，特委托____________ 领

取死亡待遇。

篇二：居民死亡证明书样本

篇一：居民死亡医学证明书原版格式

居民

死亡医学证明书

篇二：死亡证明模板

死

亡证明（存根）

兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号

码，于年月日死亡注销户口。

特此证明

承办人：

派出所（盖章）

年月

------------------（年）公所户字号------------------

死亡证明

兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注

销户口。

特此证明

年月

篇三：《居民死亡医学证明书》格式

居民

死亡医学证明书

第一联

出证

单

位

保存居民死亡医学

证明书

居民死亡医学证明书

第二联出

证单

位定

期

送县

区疾

控

中

心，

由疾控中心保

存居民死亡医学证

明书

附件2：孕产妇死亡登记副卡

（与居民死亡医学

证明书同时填写）

姓名死亡医学证明书编号常住址省市

填卡单位填卡人日期

篇四：居民死亡证明书

居民死亡医学证明书

第一联出证单位

书

第三联

居民死亡医学证明书

第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第四联

殡葬管理部门保存

居民死亡医学证明书

篇五：居民死亡医学证明书[1]

死亡医学证明书

第一联：填写单位存根

证明书存根编号no0542101

第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门

区(县) 保存居民死亡医学证明户籍管理部门保存居民居民死亡医学

居民死亡医学证明书

编号 no054101

以下内容必须用正

楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发

（以下由统计人员填写）

根本死亡原因： icd编码：统计分类号：损伤中毒的外部原因： b编码：统

计分类号：

第三联：派出所存根

居民死亡医学证明书

编号：no0542101

调查记录

第四联：殡仪馆存根

填写说明

1、主要职业及工

种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行

业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 2、常住户口地址：应按户

口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。 3、实足年龄：按照周岁填写。如

为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

4、致死的主要疾

病诊断可分两部分报告：在第i部分（a）中填写最后造成死亡的哪个疾病

诊断或损伤、中毒

的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写

引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、

跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ii部分中填写那

些与第i部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。 5、疾病的最高诊断单位：一般指死

前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第i部分（a）

中报告的疾病的最

高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。

篇三：居民死亡证明书范文(共5篇)

篇一：居民死亡医学证明书[1]

居民死亡医学证明书

第一联：填写单位存根

居民死亡医学证明书存根编号no0542101

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第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门

居民死亡医学证明书

编号 no054101

以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发

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（以下由统计人员填写）

根本死亡原因： icd编码：统计分类号：损伤中毒的外部原因： b编码：统计分类号：

第三联：派出所存根

居民死亡医学证明书

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居民死亡医学证明书

编号：no0542101

调查记录

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第四联：殡仪馆存根

填写说明

1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 2、常住户口地址：应按户口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。 3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第i部分（a）中填写最后造成死亡的哪个疾病

诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ii部分中填写那些与第i部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。 5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第i部分（a）

中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。

篇二：居民死亡证明书

居民死亡医学证明书

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第一联出证单位

保

存

居民死亡医学证明书

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第三联

户籍管理部门保存

居民死亡医学证明书

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第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第四联

殡葬管理部门保存

居民死亡医学证明书

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篇三：死亡证明

******医院

死因报告管理制度

1.死亡医学证明书的领用、发放制度

一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。收集工作由服务台负责管理。上报工作由信息科完成。

二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。

三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。

四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。

2.死亡医学证明书的使用登记制度

一、在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），应出具卫生部，公安部制发的《居民死亡医学证明书》。

二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。

三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。

四、医务科及各临床科室对登记记录进行检查，审核，进行考核。

3.死亡证明审核制度【死亡病例自查与奖惩制度】

一、我院死亡证明的开具、上报、统计工作是在死因管理领导小组领导下的院、科两级负责制。

二、各职能责任部门负责全院死亡证明开具、上报、统计的检查、监督工作，每月检查一次并不定期进行抽查，发现问题督促改正；临床各科科主任本人或指派专人负责本科死亡证明开具、填报、上报、登记的检查、监督工作；信息管理网络直报人员负责网络直报及统计工作，定期与疾病控制中心（防疫站）联系。

三、对在死亡医学证明书填报工作中做出显著成绩的个人或集体给予奖励。

四、凡有下列行为之一，医院及市、县卫生局应责令改正，予以通报批评；情节严重的，可对负有直接责任的主管人员或其他直接责任人员依法给予行政处分：

1、虚假、瞒报、伪造、篡改死亡医学证明书的；

2、出现死亡病例拒不填报或屡次迟报死亡医学证明书的；

五、对违反《统计法》构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

4.死亡证明书的填写基本要求

1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。

2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。

4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

5.基础项目的填写要求

1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。

2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。

3、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查；

4、性别：填男或女。

5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写

职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。

9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。

10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

12、实足年龄：按周岁计算。当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1；已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。

13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。

14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

15、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

6.特殊项目的填写要求

1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。

第i部分：是《死亡医学证明书》的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起； ②)每行只能填写一个疾病；、

③ (a)行至少要填写一个疾病；

④发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。

⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。 ⑥不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全

身衰”等。

第ii部分：是对第ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。

①填写所有促进死亡、但与第i部分死亡原因顺序无关的疾病； ②按照严重程度依次填

写，无数目限制

2、发病到死亡的大概时间间隔：指第ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、小时、天、周、月或年），如询问不清，可以不填。

3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，b超、x光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；

5、住院号：未住院就诊者不填；

6、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名；

7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章；

8、填报日期：指出具证明书的日期；－般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。

7.调查记录的填写要求

如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。

1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括：

(1)本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。

(2)发病时间；

(3)诊断单位；

(4)诊断依据；

(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；

3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；

4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：

5、电话号码：指被调查者的联系电话号码；

6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。

7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。

8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

8.死亡医学证明书的编码

1、根本死亡原因icd编码：指icd—10，采用4位数编码；

2、统计分类号：指居民病伤死亡原因年报表总表的分类号（如卫统8表）

9.死因登记信息收集

1.报告对象

发生在院内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在院内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。

2.报告单位和报告人

（1）报告单位：各临床科室为死因信息报告的责任单位。

（2）报告人：

1）各临床医务人员均为死亡信息的报告人。

2）具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报《死亡医学证明书》。

3.死亡个案的填报

凡在院内发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。不明原因肺炎或

死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。

10.资料保存与管理

1.医院疾病预防控制机构应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由疾病预防控制机构按档案管理要求长期保存。

2.医院疾病预防控制机构应定期下载个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取有效方式进行数据的长期备份。

3.死亡统计资料或分析信息的管理和使用相关单位应按照有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。

4.对于需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。

11.网络报告

1.死因信息报告方式

《死亡医学证明书》及副卡通过《中国疾病预防控制信息系统》平台上的《全国死因登记报告信息系统》进行网络直报。

2.报告程序、时限

我院收到医生填写的《死亡医学证明书》后，应在5个工作日内完成网络报告。篇四：死亡证明模板

死亡证明（存根）

兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。

特此证明

承办人：

派出所（盖章）

年月

------------------（年）公所户字号------------------

死亡证明

兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。特此证明

年月

篇五：居民死亡医学证明书的开具

居民死亡医学证明书的开具

凡在医疗机构发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡、院前救治过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），均应由诊治医生作出诊断，并逐项认真填写《居民死亡医学证明书》。医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理开具居民死亡医学证明书的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料。受理申请人时，要求申请人按照以下要求提供材料：

1、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供死亡患者及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

2、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供死亡患者、近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

3、对于流浪、救助等无亲属死亡患者，申请人为司法、民政、救助站等工作人员的，应当提供司法、民政、救助站出具的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

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