篇一：产前诊断申请表4-14
母婴保健技术服务执业许可
申请单位：
法定代表人：
登记号
机构性质：
申请日期：
批准文件
申请登记书
（章） 年 月 日 字（）第号 中华人民共和国卫生部制 （章）
附表1：
填 表 说 明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2
①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
③服务对象：填写要求同上。
④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
4、附表3
①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
②医疗保健机构只在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
5、附表4
①在每项空格中填写相应项目的人数。
②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
6、附表5
医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表2：
医疗保健机构简况
登记号(医疗机构代码)
主管单位名称：孝感卫生和计划生育委员会
服务对象：(1)社会 (2)内部(3)境外人员 (4)社会+境外人员
（ ） 服务方式：社区母婴保健 √门诊 √住院 √ 家庭病床√巡诊 √ 其他 □ 床位数 备 注
附表3：
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
篇二：产前诊断技术资格申报表样板
B超产前诊断技术资格申报表
产前筛查技术资格申报表
篇三：产前诊断办手续步骤
产前诊断办手续步骤
一、登记资料、签字（产前诊断仅查染色体结构或数目异常，不检查染色体微缺失、基因突变、胎儿智力、结构畸形！！）
二、交费（门诊二楼）包括：
1. 处方单 2. 抽血化验单 3.手术相关费用单（B
三、抽血化验（门诊三楼）：血常规+凝血四项
+CRP 四、取药（门诊二楼药房）
：保胎药2瓶（每天吃2次，每次1/4
五、复印资料包括：（复印地点：住院部一楼电梯旁复印部，复印完后务必交回给医生！！）
1. 最近一次的超声检查报告 2. 唐氏筛查报告 3. 夫妻双方身份证（正反面复印在同一张A4纸上！！） 4. 其他重要资料（若有）
产前诊断办手续步骤
一、登记资料、签字（产前诊断仅查染色体结构或数目异常，不检查染色体微缺失、基因突变、胎儿智力、结构畸形！！）
二、交费（门诊二楼）包括：
1. 处方单 2. 抽血化验单 3.手术相关费用单（B三、抽血化验（门诊三楼）：血常规+凝血四项+CRP 四、取药（门诊二楼药房）：保胎药2瓶（每天吃2次，每次1/4五、复印资料包括：（复印地点：住院部一楼电梯旁复印部，复印完后务必交回给医生！！）
1. 最近一次的超声检查报告 2. 唐氏筛查报告 3. 夫妻双方身份证（正反面复印在同一张A4纸上！！） 4. 其他重要资料（若有）
产前诊断办手续步骤
一、登记资料、签字（产前诊断仅查染色体结构或数目异常，不检查染色体微缺失、基因突变、胎儿智力、结构畸形！！）
二、交费（门诊二楼）包括：
1. 处方单 2. 抽血化验单 3.手术相关费用单（B三、抽血化验（门诊三楼）：血常规+凝血四项+CRP 四、取药（门诊二楼药房）：保胎药2瓶（每天吃2次，每次1/4五、复印资料包括：（复印地点：住院部一楼电梯旁复印部，复印完后务必交回给医生！！）
1. 最近一次的超声检查报告 2. 唐氏筛查报告 3. 4. 其他重要资料（若有）
产前诊断办手续步骤
一、登记资料、签字（产前诊断仅查染色体结构或数目异常，不检查染色体微缺失、基因突变、胎儿智力、结构畸形！！）
二、交费（门诊二楼）包括：
1. 处方单 2. 抽血化验单 3.手术相关费用单（B三、抽血化验（门诊三楼）：血常规+凝血四项+CRP 四、取药（门诊二楼药房）：保胎药2瓶（每天吃2次，每次1/4五、复印资料包括：（复印地点：住院部一楼电梯旁复印部，复印完后务必交回给医生！！）
1. 最近一次的超声检查报告 2. 唐氏筛查报告 3. 夫妻双方身份证（正反面复印在同一张A4纸上！！） 4. 其他重要资料（若有）
产前诊断办手续步骤
一、登记资料、签字（产前诊断仅查染色体结构或数目异常，不检查染色体微缺失、基因突变、胎儿智力、结构畸形！！）
二、交费（门诊二楼）包括：
1. 处方单 2. 抽血化验单 3.手术相关费用单（B三、抽血化验（门诊三楼）：血常规+凝血四项+CRP 四、取药（门诊二楼药房）：保胎药2瓶（每天吃2次，每次1/4五、复印资料包括：（复印地点：住院部一楼电梯旁复印部，复印完后务必交回给医生！！）
1. 最近一次的超声检查报告 2. 唐氏筛查报告 3. 夫妻双方身份证（正反面复印在同一张A4纸上！！） 4. 其他重要资料（若有）
《产前诊断中心申请》
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