篇一：死亡证明模板
死 亡 证 明（存根）
兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号码 ，于年 月 日死亡注销户口。
特此证明
承办人：
派出所（盖章）
年月
------------------（ 年） 公 所户字 号------------------
死 亡 证 明
兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号码，于年 月 日死亡注销户口。
特此证明
年月
篇二：死亡证明格式
领取企业退休人员死亡待遇关系人证明书
古南社保所：
兹有＿＿＿居死者姓名＿＿＿＿＿ 身份证号码 ＿＿＿＿＿＿＿＿配偶姓名＿＿＿＿＿＿是否健在＿＿＿＿＿，共有子女＿＿＿＿个，子女情况如下：
姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 备注 1、所有子女均需提供本人身份证原件和复印件一张；
2、因特殊情况，继承人不能全部前来办理死亡待遇领取手续，特委托____________ 领取死亡待遇。
特此证明
居委会（或村委会）盖章
年 月日
篇三：死亡证明填写
死亡证明填写
一、 相关概念：
1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。
? 不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。
·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因；
? ·不包括临死时的表现形式。
? 只有一个死因时可以直接填写；
?
? 超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写； 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。
2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。
“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。
例：疾病慢支→肺气肿→肺心病→死亡
损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡
死亡原因发病致死亡之间大概时间间隔
I （a）颅内损伤 1小时
（b）颅骨骨折 1小时
（c）行人在道路上行走 1小时
意外被卡车撞倒
3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤；或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。
? 根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析；
? 对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病；
? 对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因；
? 所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。
例：Ⅰ a.急性上消化道出血
b.肝硬化失代偿
c.慢性乙肝
a、b、c均为死亡原因
c为根本死因
二、死亡医学证明书基本项目填写要求：
1、基本要求：
①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。
②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。
④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、
诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。
凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
2、具体要求：
（1）编号：由公安和卫生部门统一编号；
（2）死者姓名：指现时用的姓名
? 婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查；
? 老人：儿子名字或女儿名字；
（3）性别：生理性别
? 如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕；
（4）民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
（5）主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不
符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。
（6）身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。
（7）户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数
? 农村填写到行政村的村民组或自然寨。
（8）生前常住地址：按照生前居住半年地址.
? 城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数
? 农村填写到行政村的村民组或自然寨。
（9）婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、
不详5种情况划记。
（10）文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，
大学含大专。
（11）生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
（12）出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。
（13）实足年龄：按周岁计算。
? 当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1
? 已过生日者：死亡年份一出生年份。
? 未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1
天的新生儿，填存活小时。
（14）死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写；来院已死的死亡地点应为家
中或赴医院途中；
（15）可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。
（16）住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。
（17）疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
（18）最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依
据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；
（19）住院号：未住院就诊者不填：
（20）医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，
村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里；
（21）医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：
（22）填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长
应予以说明。
三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求
1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；
②)每行只能填写一个疾病；
③ (a)行至少要填写一个疾病；如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。
④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填
? 长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短
? 单位：分、小时、天、周、月或年
⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。
*主要原则：
1、每行只能填写一种死因；
2、有明确的死因链应按顺序报告 ；
3、没有明确死因链按严重程度报告；
4、应尽可能报告特异性的诊断；
5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断；
6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况；
7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔；
8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常；
9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病；
10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。
2、第II部分：如果没有，可以不填
①
② 写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病； 照严重程度依次填写，无数目限制
四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：
1、调查范围：
? 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择
或修饰归类者。
? 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。
? 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、
胃出血等直接死因而未填根本死因者。
? 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死
因者。
? 因伤害死亡，未报告外部原因者。
? 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不
良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。
? 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。
? 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称
者。
? 漏项、错项、所填情况有疑问者。
2、死者生前病史及症状体征：
即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：
(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。
(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。（不用填其具体数值）
(3)发病时间
(4)诊断单位
(5)诊断依据
(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、
烟酒嗜好等。
3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名；
4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；
5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码；
6、电话号码：指被调查者的联系电话号码；
7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况；
8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：
9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。
注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。
例1：死者生前病史及症状体征：
长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气
管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。XXXX年12月31日
起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加
重，次年1月死于家中。
主要疾病诊断填写形式：I （a）慢性支气管炎急性加重
（b）肺气肿 5年
（c）慢性支气管炎 20年
例2：死者生前病史及症状体征：
新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。
主要疾病诊断填写形式：I （a）新生儿颅内出血
（b）新生儿出血症
II 早产33周
例3：死者生前病史及症状体征：
患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。
主要疾病诊断填写形式：I （a）颅骨骨折
（b）在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天
II风湿性心脏病 5年
五、常见死亡原因的填写错误或不当：
1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。
正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。
2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。
3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。
4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因；
5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断；
6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当；
7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡；
8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等；
9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)??
六、死因报告的逻辑性
A：与性别、年龄有关的死因：
1、只发生在男性/女性的死因；
2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病
3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良
4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血
5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病
6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀
B:常常不作为根本死亡原因的情况
1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压
2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎
3、医疗操作并发症
4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：
5、 原发性恶性肿瘤
6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎
7、严重危害健康的各类疾病
8、损伤中毒的外部原因
七、死因判定和编码依据
A：总原则：
1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。
2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择规则1、2和3去确定
3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。
4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则
规则1
（1） 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。
I(a)肺心病
(b)肺气肿
(c)慢支
(d)动脉硬化
（2）如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。
I(a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病
(c) 动脉硬化
规则一必备条件
?
? 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序； 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分
(a)行 首先提及的情况。
例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭
《死亡证明书》
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