篇一：病历管理制度
病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(2010版)》(卫医政发〔2010〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号) 及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血
前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
篇二：病案管理制度全套
病 案 管 理
目 录
一、管理组织
二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度
四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表
2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表
深红医务字?2009?05 号
关于成立病案管理委员会的通知
各科室：
为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。
（一）成员如下： 主 任： 副主任： 委 员：
（二）职责
（1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。
（2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。
（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度
时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科
内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。
附：1、各科室（部门）病案管理相关责任
2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度
二〇〇九年一月一日
各科室（部门）病案管理相关责任
病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任
①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。
（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任
1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。 2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。
篇三：医院病历质量管理办法
医院病历质量管理办法
为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。
第一部分 医疗病历书写管理
一、门诊病历管理：
1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。
2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。
二、现病历管理：
1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。
2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；
3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。
4、临床诊疗管理规定：
以下各项若未按规定执行，每处扣20元
（1）未及时记录三级或上级查房的；
（2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的；
（3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）；
（4）未按诊疗常规进行辅助检查的；
（5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的；
（6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的；
以下各项若未按规定执行，每处扣50元
（1）从病人体内切下的固体标本未送检的；
（2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；
（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；
（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的；
5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。
三、归档病历的管理：
1、归档病历上交时限管理
归档病历病人出院7个工作日内必须上交。
超出时间：≤3天的每份扣10元；4～7天的每份扣20元；8～14天的每份扣50元；≥15天的每份扣100元。
2、病历质量管理：
（1）首页缺项、缺上级医生签字的每份扣10元；
（2）缺入院诊断或修正诊断的；病程记录、上级查房记录频次不够、知情同意书等缺项的每份扣20元；
（3）缺会诊记录、转科记录、交接班记录的每份扣20元；
（4）发现治疗与诊断不符的，过度检查过度治疗的按发生费用的20%罚款；
3、出现下列情况之一（即出现丙级病历）每份扣100元。
（1）死亡病例无死亡讨论（住院大于24小时的归档病历）；
（2）无出院录、入院录、病程记录，危重患者无抢救记录；
（3）无医嘱单；
（4）一类或一类以上手术无术前小结、手术记录单；
（5）一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表；
（6）病危患者无特护记录单；
（7）病历记录有误而导致严重差错事故；
（8）缺知情同意书的。
4、归档病历由各科室护士长（或质控护士）各科主任（或质控医生）按归档病历评分标准打分，发现缺编码或评分等级改变，扣质评人员津补帖。
5、病案评审小组每月按30%随机抽查每科的归档病历，如甲级病历＜90%，甲级以下的病历每份扣50元。
6、归档甲级病案每份奖励医生5元（奖惩按评审后“报告”执行）；归档病案评分结果统计到医师个人。每年度对归档病历质量好的科室进行奖励：甲级病历合格率＞95%的科室每月奖励200元。
四、病案室的管理：
（1）病案管理室的工作人员，必须遵纪守法，坚持原则，严格按照我院病案管理的制度和要求做好病案的保管与保密工作，未经医务科批准，任何人不得擅自提供外调病案或复印病案，一经查出加重处罚，扣发当事人100元/次。
（2）归档病案管理：对伪造、私自销毁、丢失归档病案者，记当事人（包括经管医生、病案管理员及借阅者等）严重差错一次，每份扣发500元，由此而引起的一切后果（医疗纠纷或医疗事故）将由其个人承担，涉及赔偿部分按相关制度执行。
第二部分护理病历书写管理
一、住院病历质量管理
1、体温单：缺项每处扣5元，未按要求绘制每处扣5元，涂改每处扣5元。
2、医嘱单：缺执行者签名每项扣5元，缺核对者签名每项扣5元，执行无医生签名（或无资质医生）医嘱每项扣5元（抢救医嘱应在规定时限内补签），执行医嘱错误每起扣50元。
3、护理记录：入院评估缺项每处扣5元，护理记录未按要求书写每处扣10元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣5元，不规范涂改每处扣5元，漏测生命体征每次扣5元，出入量统计错误或漏统计每处扣5元，护理记录与其他记录不符每处扣5元。
4、健康教育未及时宣教每份扣10元。
5、手术护理记录：手术核查记录单和手术护理记录单未按要求书写每处扣10元，记录漏项每处扣5元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣5元，手术病人缺手术核查记录单和手术护理记录单每例扣100元。
二、门诊护理文书质量管理：
1、门诊用药治疗：门诊输液病人无门诊输液执行单每例扣50元，输液单缺签名每处扣5元，执行无医生签名的用药医嘱每项扣5元，药物过敏试验缺结果记录每项扣10元，缺执行时间、执行人签名每项扣5元。
2、门诊留观病人：缺留观护理记录每例扣10元，记录不全每项扣5元，缺病人去向记录每例扣5元。
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