篇一：医院各科室日常工作管理制度与规范
目录
一、
二、
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四、
五、
六、
七、
八、
九、
十、
十一、
十二、
十三、
十四、
十五、
十六、
十七、
十八、
十九、
简明查房程序 ........................................................................................................... 3 医院急诊管理要点 ................................................................................................... 4 急诊科管理及风险 ................................................................................................... 6 急诊管理要点 ........................................................................................................... 9 住院诊疗组织及管理内容 ..................................................................................... 11 门诊与急诊管理 ..................................................................................................... 17 住院医疗流程管理规定 ......................................................................................... 21 精神科病区管理制度与要求 ................................................................................. 26 临床病例讨论制度 ................................................................................................. 27 医院应急工作规范制度 ......................................................................................... 27 医院信息系统故障应急预案 ............................................................................. 30 实验室安全制度 ................................................................................................. 30 剧毒品保管、发放、使用、处理管理制度 ..................................................... 34 医院合理用药管理制度（草案） ..................................................................... 34 供应室的质量管理 ............................................................................................. 37 供应室对发生意外事故的应急预案及程序 ..................................................... 38 合理使用抗生素 ................................................................................................. 39 医院医保管理制度 ............................................................................................. 40 护理安全管理方案 ............................................................................................. 41
一、 简明查房程序
一、背：住院医师背诵。
1.病历；
2.拟诊意见和诊疗计划；
3.医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况；
4.检控存在的问题及诊治难点、疑点；
5.上级医师补充意见。
二、查：科主任进行五项检查。
1.询问病史、查体、查看检验报告； 2.检查病历质量；
3.检查诊疗方案及医嘱执行情况；
4.检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读；
5.查询病人对疗效的感受和意见。
三、问：由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。
1.科主任提出诊疗中的关键技术问题，由住院医师回答； 2.科主任提出病历质量问题和医疗处置质量问题，由相关人员答辩；
3.科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。
四、讲：科主任进行学术讲解或质量讲评。
1.结合病例进行临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断、治疗分析； 2.结合病例讲解国内外医学进展，包括循证资料；
3.结合病历的书写质量、对疗效观察、服务质量、存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
五、解：科主任要解决的问题。
1.对下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定；
2.对欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
注意事项：
1.科主任查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
2.按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。
3.参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。
4.参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。
5.查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等。
二、 医院急诊管理要点 一、制定急诊就诊范围
确定急诊范围的目的是保证凡符合范围的急诊病人能得到紧急处理。就诊范围内容各地各医院情况不一，可根据实际情况作出详细规定，但必须包括以下情况：⑴急性损伤，尤其是复合损伤、骨折和关节脱臼等；⑵急腹症；⑶高热；⑷大出血（包括消化道出血、大咯血等）；⑸严重心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等；⑹各类休克；⑺急性中毒（包括食物中毒、药物中毒、气体中毒和蛇咬伤等）；⑻急性呼吸道阻塞，气管异物；⑼昏迷、抽搐者；⑽脑血管意外；⑾烧伤、电击伤、溺水、自杀（包括有严重自杀倾向时）、中暑等；⑿阴道大出血、临产、流产；⒀急性尿潴留；⒁急性视力阻碍、眼外伤、眼内异物；⒂严重急性皮炎；⒃严重急性口腔炎症、拔牙后出血、下颌关节脱臼等；⒄疑诊急性烈性传染病；⒅医师认为其他符合急诊抢救条件者。对急诊范围的规定不能死板不变，在实际急诊过程中，急诊病人可分为两大类：一类是一般急诊病人，主要对发热、疼痛、腹泻、呕吐、眩晕、哮喘、鼻衄等的处理，占急诊病人的大多数；另一类是急诊危重病人，必须进行抢救者。重点是后者。
二、切实抓好预检质量
预诊预检工作是急诊科的前哨，最早接触急诊病人的护士通过望、问、闻、切对病人重点检查体征，采问简单病史，迅速作出准确判断，完成分诊。要求有较好经验、较好素质的护士担任预诊工作，其主要作用是：①判明危重程度和性质，作出分诊；②通知有关医师尽快接诊；③办理挂号手续（十分危急时应先通知医师抢救，再补办挂号手续）；④认真接待和处理病人，送入诊察室或抢救室；⑤发生大批急诊病人来院时要及时报告，呼求医护人员增援；⑥对无急诊值班的专科要呼叫有关专科医师参加急诊；⑦对确实不符合急诊条件的病人要作妥善处理，并做好解释工作，但一般不能轻率从事，以防贻误病情；⑧对危急重病人按绿色通道处理，可先填写血、尿、便等检查申请单并通知有关医技科室派员来急诊室作有关检验；⑨认真做好各种记录工作。
三、严格岗位责任制
急诊工作24小时连续应诊是急诊科的重要特点，因此要特别强调严格岗位责任制，包括急诊工作制度、首诊负责制度、交接班制度、抢救制度、护理制度、病例书写制度、值班制度、消毒隔离制度、留观室查房制度、出诊抢救制度、监护室工作制度、死亡病例讨论报告制度、救护车使用制度等。特别是强调坚持值班制度，不得擅离职守，实行上班签到，离开急诊室要说明去向（挂牌示意）。首诊负责制又是重要的急诊制度，首诊包括首诊医院、首诊科室、首诊医师。凡涉及他科病人应在先作紧急处理的前提下，邀请他科会诊或转科，对病情危重要转科、转院的病人要预先进行联系落实，写好转科转院病历，必要时应有医护人员护送以免途中发生意外，总之必须做到掌握转科转院指征，保证安全，事先取得联系落实者方可转诊。
要认真重视病历书写制度。急诊病历要做到简明扼要、突出重点、准确无误、清晰明了，它既是抢救处理过程的真实写照，又是处理纠纷事故的法律依据。对病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、地址、电话号码要填写完整，对到院时间、接诊时间、病史、
体检、印象诊断、检查、处理意见都要进行记录，尤其对生命体征记录应写明具体数据，不能以含糊词语代替。对各种医嘱、病情记录、交接班、会诊、抢救、病人离院或死亡时间也应记录无误。凡抢救当时来不及记录者，允许追记，但对追记内容必须真实，并在4小时内完成，病历记录、处方医嘱都应有医师签字才有效。急诊病历应由医院保管，病人或家属需要者可给予复印件。病人应享有这方面的知情权。
要注意加强请示汇报制度。请示汇报的方式通常采用逐级报告，即科室内首先向科主任、护士长报告，再由科室向医务处（科）汇报，由医务处（科）决定是否向院领导汇报。但在十分重大和紧急情况下可直接向医务处（科）甚至向院长请示汇报。凡遇下列情况者应作请示汇报：①遇有大批外伤、中毒、意外伤害或特大交通事故病人来院急诊者；②特殊病人（知名人士、外国人或港澳台同胞等）；③涉及法律问题的病人；④发生重大医患纠纷的病人；⑤难以断决是否转院的病人；⑥需涉及较多科室协调诊治并需院方出面组织的病人等。
四、提高急诊工作质量
急诊质量管理始终是急诊工作的核心。急诊质量控制要围绕“快、准、好”的原则，所谓快，就是要从分诊、接诊、检查、处理、抢救、留观、转归等各个环节都要做到分秒必争，不拖延；所谓准，就是要求分诊、诊断和处理的准确率高，漏诊、误诊率低；所谓好，就是要求病历书写质量、器械设备完好率、抢救成功率、病人满意率都好。从实际急诊工作的实践证明，要做到“快、准、好”就必须注意加强以下几项工作：⑴急诊科医务人员的道德素质和责任心，切实做到主动、热情、礼貌、周到、细致地服务，力求做到急病人所急，想病人所想；⑵要自始至终强调“急”字，强调严格的“时间”观念，充分体现出医务人员与时间抢生命的高尚品质和工作态度；⑶要力求保持急诊器械设备的完好率，急诊药品配备数量质量都符合要求，做到专人专管，严格交接班制度，避免发生因器械设备或急救药品问题而招致影响抢救工作进行事件的发生；⑷严格规范各种记录、表格资料登记的完整性、真实性、及时性；⑸认真防范医疗事故的发生；⑹严格执行急诊抢救操作程序；⑺重视技术培训，锻炼过硬本领；⑻重视病人和家属的主诉，真实完整地了解病情，防止技术诊断上的片面武断或疏漏大意；⑼不得在病人面前讨论病情，不得对同行出于忌妒或其他原因而制造医患矛盾，也不可不留余地地向病人或家属随意许诺“无危险”，要根据病情发展及时向家属通报病情，使家属有相应的思想准备；⑽切忌不懂装懂和自以为是，对危重疑难病人要及时请示上级医师或会诊医师，防止由于医务人员的因素招致贻误病人病情的恶果；⑾医务人员要恪守行风建设的有关规定，杜绝因病人家属与医务人员之间发生“经济往来”问题而招致的医疗纠纷难题。
五、制定急诊抢救程序
急诊抢救程序既是保证抢救工作井然有序、提高效率，又是提高急诊工作质量和提高抢救成功率的重要措施。急诊抢救程序是长期急诊工作的经验和教训的综合，也是提高急诊医务人员技术水平和熟练技术操作能力的有效方法，各院要重视这项工作的业务建设，并严格执行。常见的抢救程序有：〔1〕呼吸心跳骤停抢救程序；〔2〕急性心力衰竭抢救程序；〔3〕急性心肌梗塞抢救程序；〔4〕急性呼吸衰竭抢救程序；〔5〕急性致使性心律紊乱抢救程序；〔6〕急性肝昏迷抢救程序；〔7〕急性肾功能衰竭抢救程序；〔8〕各种休克抢救程序；〔9〕急性上消化道大出血抢救程序；〔10〕急性脑血管意外抢救程序；〔11〕糖尿病酮症酸中毒抢救程序；〔12〕各种危象（甲状腺、肾上腺、高血压危象）抢救程序；〔13〕颅脑外伤、颅内高压抢救程序；〔14〕大咯血抢救程序；〔15〕癫痫持续发作抢救程序；〔16〕哮喘持
篇二：医院临床科室管理制度
1 第四章 医院临床科室管理制度
2
3
4
5
篇三：医院各种科室感染管理制度汇编
医院感染管理委员会工作制度
1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。
3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。
5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。
医院感染管理科工作制度
1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。
4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。
6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。
医院感染监测管理制度
1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。
2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。
3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”
等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。
4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：
（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。
（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%
（3）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2
5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。
6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。
7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，
8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。
医院感染病例监测、报告制度
1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。
2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。
4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，
6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。
7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。
医院感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
病房感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。
10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。
门诊、急诊感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。
3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。
4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。
5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。
6、建立日常清洁制度。
7、各诊室要有流动水洗手设备。
8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。
9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。
10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。
11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。
12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。
14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。
消毒供应室感染管理制度
一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。
二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。
三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。
四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。
五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。
六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。
七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。
八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。
九、一次性用品及医疗废物管理
1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。
2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。
3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。
4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。
内窥镜室感染管理制度
1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。
2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。
3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。
4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。
5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。
6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜
或安排在每日诊疗工作的最后。
7、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。
8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。
9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。
10、储存柜每周清洁消毒一次。
11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。
12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。
手术室感染管理制度
1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。
3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。
5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。
7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。
8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。
10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。
11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。
12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。
13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。
产房、人流室、母婴室感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。
2、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。
3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。
4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，
《医院各科室制度》
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