篇一：保险公司拒赔情形及理由分析
保险公司拒赔情形及理由分析
一、医疗费
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称“人伤赔偿司法解释”）第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
1、要求受害人提供其受伤治疗相应的治疗用药清单（住院病人）或是处方（门诊病人），病历、诊断证明和医药费用发票原件，发票时间与病历证明记载时间应相符，发票上的姓名应为受害人本人。
2、相关治疗和用药应与交通事故之间有因果关系，与交通事故没有因果关系，针对既往病的治疗和用药，保险公司不承担赔偿责任。
3、医疗费的赔偿标准可参考医疗保险的标准确定，按医疗保险标准仍不能确定的，可申请司法鉴定。
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6、转院应经原医疗机构同意（需要原医疗机构的转院证）且存在正当理由，否则，由此增加的费用不予赔偿。
7、对于后期治疗方案及治疗费用，如果受害人只能提供医生估算的证明，不予认可。因为该估算并非必然发生的准确数额，医疗手术存在一定风险，法院如加以认定，客观上使原、被告都面临不确定的风险，赔偿权利人应待实际费用发生之后另行起诉。
8、后续治疗费不包括心理治疗费用。
9、对过高的治疗费、后续治疗费、康复费等费用的必要性和合理性有异议的，可申请司法鉴定。
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二、误工费
人伤赔偿司法解释第二十条规定：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
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3对护理人员的误工费不予赔偿。对护理人员只赔偿护理费。
4、只承担受害人实际减少的收入，而不是受害人的固定收入。有些受害者受伤后，单位并不扣发或者只是部分扣发收入，特别是受害人发生交通事故属于工伤的情况下。应到受害人单位调查取证。在受害人属于工伤、受害人是军人、公务员的情况之下，大多数受害人的工资不会因交通事故而全部扣减。
5、受害人申报实际减少的固定收入的，不仅要求受害人提供劳动合同及工资领取证明（超过个人所得税始征起点的，还应提供完税证明），或合法经营的登记文件及纳税证明，而且要求受害人提供收入减少的相关证明。
6失日评定准则》确定误工时间，并以此作抗辩。
7、受害人所在单位出具的收入证明与实际收入相差较大，可申请法院向税务机关或者社保局调查取证。
8、满16周岁不到18周岁，如果凭自己的劳动养活自己的，可以赔付误工费。
9、受害人为退休人员的，如果不能提供收入减少证明，不予赔偿误工费。
三、护理费
人伤司法解释第二十一条规定：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力
的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
1、护理的必要性、护理期限、护理人数都应有医疗机构或鉴定机构的明确意见，住院期间不能认定为当然的护理期限。医院出具的证明明显与事实、病情不符的，申请鉴定机构鉴定。对于事实上的护理人员，需作前期的了解与证据收集。
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3、护理人员申报收入减少的，应出具相关劳动收入减少的证明（证明材料参见误工费吉安（吉州）保险公司拒赔理由要点5的规定）。
4、伤残评定前的护理，根据实际护理时间按标准100％计算护理费。伤残评定后，按护理级别赔偿护理费，一级护理的护理费按100％计算，二级按90％计算，其他的依此类推。
5、确定护理级别的“护理依赖程度”和“配制残疾辅助器具情况”一般参照以下标准确定：
（1）司法部、最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合制定的《人体重伤鉴定标准》和《人体轻伤鉴定标准（试行）》。
（2） 1996年10月1日国家技术监督局颁布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》第 3.1.4条规定：护理依赖指伤、病致残者因生活不能自理需要依赖他人护理者。生活自理范围主要包括下列五项：进食；翻身；大、小便；穿衣、洗漱；自我移动。护理依赖程度分3级：完全护理依赖指生活不能自理，上述5项均需护理者；大部分护理依赖指生活大部分不能自理，上述5项中有3项需要护理者；部分护理依赖指生活部分不能自理，上述5项中有1项需要护理者。
（3）原劳动和社会保障部于 2002年4月5日颁布的《职工非因工伤或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》。
四、交通费
人伤司法解释第二十二条规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
1、参照侵权行为地国家机关一般工作人员出差的差旅费标准。
2、乘坐的交通工具以普通公共汽车、普通硬座火车、轮船三等以下舱位为主，伤情危急，交通不便等特殊情况可乘坐救护车、出租车，软座、卧铺火车，应要求受害人说明其合理性。
3、车票时间应与就医地点、时间、人数、次数应相符。
4、包车费用超过正常金额的部分不予认可。
5、连号交通费发票不合理的部分不予认可。
6、对陪护人员交通费的计算以必要和合理为前提。
五、住院伙食补助费
人伤司法解释第二十三条规定：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
1、此项目赔偿的对象应是受害人本人，且仅限于住院期间。陪护人员不应是此项目的赔偿对象，但受害人到外地治疗而又不能住院的情况除外。
2、”因客观原因不能住院”一般是指医院无床位，或确需候诊且伤情不允许往返医院与住处等情况。
3、住宿费和伙食费的赔偿均参照当地国家机关一般工作人员出差的住宿费和伙食补助标准计算。住宿费的赔偿以有正式发票为前提。
4、 《吉安市市直机关和事业单位差旅费管理办法》出差人员的伙食补助费按出差自然（日历）天数实行定额包干。吉安市范围内（不含吉州、青原城区）出差，每人每天15元，省内其它设区市每人每天30元，南昌及省外出差伙食补助费每人每天50元。
六、营养费
人伤司法解释第二十四条规定：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
1、医疗机构没有出具意见的，营养费不予认可。
2、医疗机构出具意见的，应明确需要增加营养的必要性及期限，营养费的赔偿标准，由法院酌情裁判，可参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准计算。
七、残疾赔偿金
人伤司法解释第二十五条规定：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
1、此项目赔偿的不是受害人收入的减少，而是劳动能力的丧失，伤残等级是衡量劳动能力丧失程度的一个标准。
2、如果没有做丧失劳动能力程度鉴定的，可选择伤残等级作为计算标准，计算残疾赔偿金时，需乘以伤残等级比例，一级乘100％，二级乘90％，其他的依此类推。
3、对于受害人因伤致残但实际收入没有减少（包括本来就没有劳动收入）的，残疾赔偿金应适当调低。
4机、程序、评定依据的事实、评定依据的标准等方面的问题，以争取法庭的支持。2012年２月15日，吉安市中级人民法院下发《关于规范机动车交通事故责任纠纷案件伤残鉴定适用标准的通知》。该文要求全市各法院在审理机动车交通事故责任纠纷案中，采信的鉴定结论所适用的标准，必须是《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667—2002）
5、多处伤残者以最重的等级作为赔偿的主要依据，每增加一处伤残，则增加一定的赔偿比例，增加赔偿的比例之和不超过10％，伤残赔偿指数总和不超过100％。
八、残疾辅助器具费
人伤司法解释第二十六条规定：残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。
1辅助器具的鉴定和配制工作。
2以此作为反证向法院抗辩。
3期等，以调查结果为据向法院抗辩。
九、被扶养人生活费
人伤司法解释第二十八条规定：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
篇二：保险公司理赔案件分级管理办法(2012年6月修订版 )
保险理赔案件分级管理办法
（2012年6月修订）
为了贯彻“一个客户、综合服务”的服务理念，切实做到以客户为中心，为客户提供满意的服务。根据总经理室提出的：“产、寿、健理赔案件必须做到每案有责任人，对于重大案件实行一案一跟踪，分级管理责任到人”的要求，特制订本管理办法。
第一章 组织架构
一、责任人设置
为了更好的将分级管理办法贯彻实施，整合总公司及各机构理赔资源，明确分级管理责任人，分级管理办法中共设定如下责任人：
1、总公司
总公司按照工作需要分为：总公司分级案件管理责任人、案件督导责任人、分级案件管理审核人、呼叫中心数据支持责任人。
2、分公司
分公司按照工作需要分为：分公司分级案件管理责任人和分公司分级案件跟踪责任人
3、案件责任人
为落实总经理室提出的每案有责任人的要求,案件责任人分为：直接责任人和第一责任人。
二、各责任人职责
1、总公司分级案件管理责任人
总公司分级案件管理责任人负责制定、完善相应的分级案件管理办法，完成日常管理、监督、考核工作，同时对发生的重大案件予以指导。
2、重点机构总公司执委督导制（详见如下列表）
总公司督导责任人为总公司执委成员，负责对分级管理案件的全程跟踪，同时督促、指导分级管理案件的处理过程，直至案件结案；督导执委根据人员调整和机构指标达成情况，进行适时调整。
3、分级案件管理审核人
总公司分级案件管理审核人负责对发生的重大案件予以提前审核，通过案件的现场查勘情况给予相应的指导意见，同时对重点、疑难案件进行跟踪处理。
4、呼叫中心数据支持责任人
呼叫中心数据支持责任人负责按本办法对报案后的案件逐案审核，检查第一责任人是否按时到现场查勘，调查报告是否按时完成，同时完成对分级管理案件数据采集工作，并报送相关责任人。
5、分公司分级案件管理责任人
分公司分级管理案件责任人由查勘管理岗位负责人担任，主要负责对分级管理案件处理过程中遇到的问题与总公司的沟通与反馈，同时对前一日的报案案件查勘情况通过理赔系统进行严格审核，防止查勘员预估失误。
6、分公司分级案件跟踪责任人
分公司分级案件跟踪责任人由未决管理岗负责人担任，负责做好5
万元以上大额案件（含代查勘案件）的登记工作，并且每日跟踪进展，更新案件状态，同时负责每周向分级管理审核人报送本周分级管理案件的进展情况。
7、直接责任人
所有案件的直接责任人为客服经理（查勘员），案件的直接责任人负责查清事故真相，调查核实事故证据材料并将相应证据提取保存，重点分析事故发生的成因，并负责跟踪案件到赔款支付结束为止。
8、第一责任人
根据案件金额大小不同，对应的第一责任人如下：
案件第一责任人负责对直接责任人工作把关，指导直接责任人做好现场查勘工作，并对案件给出明确的处理意见。
注意：
1、以上“整案损失金额”是指不考虑事故责任、保险责任之前的预
估损失金额。
2、标的车单保交强险的情况下，可不考虑整案损失金额，只要达到分级管理案件标准即案件整案损失超过五万元，该案件第一责任人为三级机构理赔负责人，无需按照案件金额调度其他责任人。
3、为了把每个案件调查落到实处，对于业务量比较大的机构允许在分公司权限范围内（损失金额5～50万之间）根据机构的资源配置情况自行划分分级权限。机构划分后以邮件上报总部赔案管理分级管理岗审批后报呼叫中心执行。
第二章 分级管理案件处理流程
一、第一责任人调度流程
1、所有案件（含产、寿、健）经坐席调度后，客服经理应在规定时间内赶赴现场进行查勘工作，查勘完毕后，应将案件预估损金额及时反馈给坐席。
2、接到客服经理反馈后，坐席首先在理赔系统中登记好客服经理预估的损失金额，同时根据损失金额匹配相应的级别，对第一责任人（包括负责人和财务）进行再次调度，做好登记调度的信息，同时短信抄送给所有低于相应级别的领导；所有12万元以上案件，100%调度三级机构负责人、财务负责人到现场查勘。
3、对于联络不上第一责任人的（如电话关机、无法接通或无人接听等），座席做好登记工作，按相应考核办法考核，同时按以下方式操作：
1）第一责任人为一人的（如5万元＜ X≤12万元），应立即通知上一级别责任人（即12万元＜X的责任人），由上一级别责任人指定人员进
行查勘，并做好相应登记。
2）第一责任人为双人的（如12万元＜ X），应立即通知另一责任人进行查勘，并做好相应登记。
4、对于可以联络到第一责任人，而第一责任人因故不能查勘现场（如出差、开会等合理原因）的，座席做好登记工作，同时按以下方式操作：
1）第一责任人为一人的（如5万元＜ X≤12万元），由该案件第一责任人指定专人进行查勘。
2）第一责任人为双人的，（如12万元＜ X元），应立即通知另一责任人进行查勘，并做好相应登记。
注意：第一责任人指定的人员视同为第一责任人亲自现场查勘，24小时现场查勘考核以指定人员到现场查勘即可，但处理赔案过程中出现的问题由第一责任人承担相应的责任。
具体调度流程如下：
5、短信内容
A、第一责任人短信模板
领导，****被保险人****车在***省***市***路于****年**月**日**时发生了**事故，造成****受损，预计损失**万元。请领导24小时内赶赴现场并在72小时内做出调查报告并由当地客服经理协助上传系统。
6、抄送领导短信模板
领导，****被保险人****车在***省***市***路于****年**月**日**
篇三：全保新车未上牌出险 保险公司拒赔惹争议
全保新车未上牌出险 保险公司拒赔惹争议
2011年09月05日10:36第一财经日报郭晋晖 我要评论(1)
字号：T|T
云南一车主遭遇车险“理赔难” 专家表示保险公司收了保费就要承担责任。
车主龚先生买了新车之后立刻花了1万多元买了足额汽车保险，然而让龚先生意想不到的是就在新车买了不到一个月的时间，车辆就出了车祸，更让龚先生想不到的是，虽然他买了足额的车险，但是对于他在车祸中造成的损失，保险公司却拒绝赔付，这究竟是怎么回事呢？
据中央电视台《每周质量报告》整理
事件：买了全保 无号牌被拒赔
前不久，一起保险公司拒赔案，把在昆明创业的龚声辉、龚声沐兄弟逼得几乎走投无路。原来，去年3月兄弟俩花了60多万元买了一辆工程车，并在买车后买了总价值1.3万元的保险，然后，才把车开回了昆明。
车主代理律师张宏雷介绍说， 2010年4月，在没有上正式车牌的时候就发生了交通事故，倒车的时候把一个小孩轧死了。人民法院作出判决，由龚氏兄弟承担各项赔偿金27万元。
龚氏兄弟出事后压力很大，但同时又想到，自己买了足额保险，其中第三者责任险限额高达50万元。那么无论如何，这27万元的赔偿都应该可以保障，但事实的走向却出乎意料。 合同藏玄机：没号牌不理赔
张宏雷说，龚氏兄弟找了保险公司，保险公司是拒赔的，拒赔的理由就是说没有上正式牌照。 保险公司拒赔的理由很简单，龚氏兄弟给他们的车买了保险是不假，但是在卖给龚氏兄弟的保险条款里明确写明这样的免责条款：除本保险合同另有书面约定外，发生保险事故时保险机动车没有公安交通管理部门及其他相关管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证，或未按规定检验或检验不合格，简单地说就是没有合法号牌不赔。
争议：早知无号牌 不应卖保险
车主龚声辉说：“我们这个车买保险的时候，就只有大梁号码、发动机号码，我们跟保险公司产生了合同关系，既然他知道，那当初他就不应该卖给我。”
合同仅标大梁号发动机号
记者核实后发现，龚氏兄弟手里的这份太平洋保险公司的神行车保系列产品保险单，上面有被保险人龚声辉的个人信息，有车辆的识别代码也就是车架号和发动机号，并注明第三者商业责任险保额为50万元。保单上确实没有体现任何车牌信息。
这份保单上注明，保费收费确认时间为2010年3月15日17时50分，保险期限为2010年3月15日20时起，到2011年3月15日20时止。龚氏兄弟的车出事故的日期是2010年4月18日，显然在保险有效期限内。
法院判赔保险公司不赔钱
龚氏兄弟将中国太平洋财产保险股份有限公司徐州中心支公司告上了法庭，法院认为，本案事实清楚，保险有效，判决被告保险公司支付原告龚氏兄弟保险赔偿金25万余元。不过，在法院判决后，龚氏兄弟仍然没有拿到保险公司支付的赔偿金。
专家：收保费不担责是侵权
国家行政学院法学教研部副教授、民商法学博士、保险法实务专家刘锐说：“你可以规定没有牌照不承担责任，但是一方面规定没有牌照不承担责任，另一方面又在没有牌照的情况下承保，这显然是一个不合理的做法。至少收保费就要承担责任。”
专家强调，无牌不赔也好，无牌也赔也罢，并不是问题的关键，关键在于收了保费，保险有效期内不承担保险责任的做法是侵权行为。
太平洋保险在接到判决后，有没有改变他们卖保险时声称没牌也能赔，出了险死活不赔的现状呢？记者致电太平洋财险总部咨询情况。
记者：我没有上牌照，可以在你这儿买保险是吧？
太平洋：是先买保险了，才能上牌的。
记者：我说的是商业险？
太平洋：商业险可以。
记者：那我买了之后，这个保险什么时候生效呢？
太平洋：你哪天交费就哪天晚上生效的。
记者：哪天交费哪天晚上就生效是吗？
太平洋：对。
记者登录其官网找到车损险条款，发现原来的无合法号牌不赔的条款没有发生任何改变。而太平洋财险总部客服仍然明确告诉记者，无号牌也赔。
记者：没上牌照之前，如果出了交通事故的话，您给赔吗？
太平洋：如果没有正式号牌备案之前，车只要发生盗抢险以外的都会赔的，盗抢险要上了正式号牌之后才可以赔的。
记者：我现在没有牌照，那就是说出了事也不会赔，是吗？
太平洋：盗抢险不赔，其他的都赔的。
记者：其他的都赔啊，车损和三者都赔是吗？
太平洋：对。
记者：没有牌照也赔？
太平洋：对。
《11家保险公司拒赔案》
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