篇一：大唐双鸭山热电有限公司“8.13”人身死亡事故简况
附件2：
大唐双鸭山热电有限公司 “8.13”人身死亡事故简况
2016年8月13日16时31分左右，大唐双鸭山热电有限公司（以下简称双热公司）进行2号机2号给水泵再循环调节门（最小流量阀）接线过程中，发生一起触电事故造成1人死亡。
一、事故经过
8月12日，1号机组运行，2号机组做大修后锅炉启动准备工作。13日0时22分，恢复2号机给水泵组检修措施，给水泵备用。
8月13日14时45分检修部副主任董龙哲巡视发现2号机2号给水泵再循环调节门未接线（交流220V），现场遇见设备专责人曾凡尧（死者，男，31岁，热控机控班技术员）提醒他别忘接线。
15点40分曾凡尧、王晓晨（男，28岁，机控班检修工）在未告知值长及相关人员的情况下，私自到2号机给水泵再循环调节门处进行工作。曾凡尧对给水泵再循环调节门调整接线口方向，王晓晨在其身后协助。16时29分左右，王晓晨提醒正在准备接线的曾凡尧“用不用验一下电”，曾凡尧说“有电早就电到我了”。
16时30分曾凡尧触电，随后身体向后倒下，同时脱离电源。王晓晨接住他同时向后拉，大声呼救“快来人，有人触电了”，远离电源后，平放在临时脚手架上，立即进行心肺复苏急救。 此时正在附近巡视检查的汽机检修主管赵德芳，听到呼救后立即奔至事发地点并拨打120。16时32分陈彦成、董龙哲、都百吉赶到现场，都百吉爬上脚手架继续做心肺复苏。由于脚手架上空间较小不方便开展救援，现场的赵德芳、董龙哲、都百吉等人一同将曾凡尧抬至0米地面轮流进行心肺复苏急救。此时公司各级管理人员陆续到达现场，指挥急救。17时04分救护车赶到，对曾凡尧输液，并对其进行胸外按压。17时29分120人员检查曾凡尧瞳孔已经扩散，生命体征消失。18时15分将死者运至双鸭山市人民医院，18时40分，医院宣布死亡。
二、初步原因分析及暴露的问题
1.热控检修工作负责人曾凡尧无票作业，在不进行验电确认、工作服潮湿、未穿绝缘鞋、未戴线手套的情况下工作，导致事故发生。
2.双热公司两票管理混乱，人员思想麻痹，安全意识淡薄。热控检修人员发现2号机给水泵再循环调节门未接线后未履行工作票手续，私自检修作业。
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篇二：大唐长山电厂人身伤亡事故的心得体会
大唐长山电厂人身伤亡事故的学习总结
从3月3日开始，我们先后三次学习并讨论《大唐长山电厂2.25人身伤亡事故快报》，大家的讨论也不仅仅局限于事故快报本身，因为寥寥一份快报不足以完全呈现事故发生的根本，也不足以说明事故发生的因果。
如果时空穿越到2月25日的长山电厂磨煤机检修现场，四人一
组，新老搭配的检修人员，拿着刚刚办理的工作票急匆匆走向C磨煤机入口风道检修现场，仅仅半小时后，风道内的三名检修人员因热一次风门打开被困，2小时后经抢救无效死亡。三个家庭的支柱和希望在这一刻随风飘去，我们可以想到这一刻注定成为他们的父母、妻儿一生的痛。
在这起事故的分析材料中，我们不难发现，事故的发生不是偶然
而是必然，暴露出的主要问题：1、作业现场未严格执行工作票管理制度；2、工作票填写的作业内容与实际不符；3、工作负责人不在现场也未指定临时工作负责人；3、监护人未起到监护作用；4、安全措施执行不彻底；5、受限空间作业管理不规范；6、恢复检修安全措施时工作许可人和工作负责人没有严格执行现场确认。
作业过程中必须如下原则：1、坚持干什么写什么，写什么干什
么，不得干与工作票无关的内容，不得随意扩大工作范围；2、工作负责人不得擅自离开作业现场；3、保证每位作业人员都在有效的监护范围内，受限空间作业需要设置2名监护人员；4、安全措施的执
行和恢复工作负责人和工作许可必须现场确认，不得电话沟通。5、工作中断后再次开工前，工作负责人必须再次确认安全措施执行完善可靠。
逝去的生命能够带给我们那些启示和思考呢？
首先、安全工作只有起点没有终点，生产不停，危险永在。我们要坚定一种信念，生产现场就是危险的，即使天天面对也要如履薄冰，一丝不苟。生产现场时刻存在的各种高温高压、易燃易爆、有毒有害、跌落砸伤的潜在危险源，只要我们进入生产现场就被各种危险因素包围，我们必须保持头脑清醒，准备充分。
第二、安全工作人人有责。安全事故发生时会威胁自己和他人的生命财产，事故发生的后果往往是当事人无法预料的。这就要求生产现场的所有人员一定要主动要安全，严格要求自己不发生违章行为、不发生作业失误，同时也有义务及时制止他人发生违章。生产人员的工作活动范围就是复杂多变的生产现场，如何确保不发生意外，需要我们有高超的技术水准和一丝不苟的思想意识，进入生产现场就要保持对他人怀疑的态度，重要措施和步骤必须现场确认，做到四不伤害。只有大家共筑安全墙，安全才能牢固；否则事故必然发生。
第三、我们要学会通过技术和管理保安全，通过思想意识要安全。 安全无事故不是凭空出现的，需要我们不断学习，努力提高对设备系统的熟悉程度，提高设备异常时的处置能力，提高设备参数的分析能力；需要我们的安全管理制度落实责任担子，避免人为失误；需要我们客服麻痹大意、侥幸心理的人性弱点；需要我们养成按规章制
度作业的职业风格。
这次事故又再一次告诫我们，安全面前我们是一个团队，是一个整体。作业人员、许可人员、工作票签发人员都对事故的发生有直接责任；企业的安全培训、安全管理也有间接责任。如何严惩相关责任人都无法挽回逝者的生命，更何况逝者自己也应该承担一份责任。只有每个人都把安全责任牢牢掌握在自己手里，做到人人要安全，才能保证人人有安全。
篇三：龙江公司双鸭山热电“8.13”事故专题剖析
龙江公司双鸭山热电“8·13”事故专题剖析
8月13日，龙江公司发生一起人身触电事故，造成1人死亡。这是一起性质十分恶劣、违章过程清晰、行为低级失控、管理严重缺失的恶性事故。
暴露出集团公司穿透力依然不足，分子公司执行力依然不强，三级企业管控力依然缺失，员工行为能力依然失控。一些分子公司依然“哼着自己的小曲，重复着别人的事故”，个别员工“视死如归，无知者无畏，飞蛾扑火”现象在本起事故中表现得淋漓尽致。
（一）事故经过的要点分析
1.计划工期
经龙江公司上报，集团公司批复双热公司2号机组计划于6月9日至7月25日进行A修。
机组如期开工，6月7日，发出2号机组给水系统阀门检修工作票，计划终结时间为7月15日。
2.实际执行情况
7月25日龙江公司向集团公司上报2号机组检修完工，截至事故发生时，A修工作仍未结束。
给水系统阀门检修工作票延期至8月15日，8月12日终结该工作票。
3.事故过程
8月13日0时，运行人员在未对现场进行检查的情况下，未办理操作票，将2号给水泵最小流量阀送电（实际尚未接线）。
8月13日下午，检修副主任发现最小流量阀未接线，即口头交代曾凡尧（死者）进行该阀门接线工作。15点40分，曾凡尧带领王某某未开票进行接线。接线前，王某某提醒“用不用验电”，曾说“有电早就电到我了”，仍继续作业继而触电。经现场心肺复苏急救、送医院抢救无效死亡。
（二）事故链分析
1. 工作票终结时检修、运行人员均未到现场验收，未发现该阀未接线。
2. 送电前运行人员未认真检查现场设备状态，未发现该阀门未接线，且无票送电。
3. 检修人员发现未接线后，未办理工作票进行接线，无票作业。
4.曾凡尧接线作业前不验电，带电作业。
5.曾凡尧未按要求穿绝缘鞋、戴线手套。
6. 监护人（新员工）王某，发现违章仅口头提示，未坚决制止。
7. 220V触电造成人员死亡，有现场心肺复苏急救不当失效的存疑。
上述7个关键环节构成了本次事故的完整链条，斩断其中任何一个环节都能避免本次事故的发生。
（三）当事人分析
当事人基本信息
曾凡尧（死者）：男，31岁，热控机控班技术员，本科学历，工龄八年。
王某某：男，28岁，热控机控班检修工，本科学历，工龄一年。
当事人培训情况
曾凡尧今年企业安全试卷4份，平均97.75分。
王某某今年企业安全试卷4份，平均99分。
无心肺复苏急救培训记录。
曾凡尧“安全规程”试卷，有两道简答题扣分，一是“现场作业人员着装有何要求”，二是“触电如何施救”，与事故暴露问题惊人吻合。
（四）该事故暴露出的问题
1.集团公司层面
安全生产管理的穿透力依然不够。“1〃25”、“2〃25”之后，集团公司大力开展了反事故专项行动和外包工程专项治理活动。
3月14日，金总带队对龙江公司双热公司进行了“反事故紧急行动”专项督查，下发了《安全生产监管意见书（2016年第1期）》，通报了15项问题，其中两票问题5项。
6月16日至19日，集团公司对龙江公司所属四家企业进行了“四不两直”检查，向龙江公司下发了《安全生产“四不两直”督查通报（2016年第6期）》，通报了63项问题，其中两票问题12项。
7月28日，集团公司对龙江七台河公司进行了“四不两直”督查，向龙江公司下发了《安全生产“四不两直”督查通报（2016年第16期）》，通报了31项问题，其中两票问
题5项。
但此次事故的发生，说明集团依然“刀不够快、力不够大”，管理方法和力度依然需要加强，也预示着反事故道路依然艰难曲折，还要下决心、下大力气做好反事故工作。
2.龙江公司层面
（1）龙江公司对集团公司要求不落实，管理存在“肠梗阻”现象
集团公司监管意见书下达后，龙江公司对双热公司存在问题整改工作未专题部署、未认真核查验收，6月15日向集团公司报告双热公司两票问题全部整改完毕。集团公司《安全生产“四不两直”督查通报（2016年第6期）》要求龙江公司将“整改验收情况，应于7月30日前以省公司正式文件上报集团公司”，至今，龙江公司仍未上报整改验收情况。
“8〃13”事故中双热公司两票执行问题非常突出，实际上没有得到整改。暴露出龙江公司对集团公司督查要求重视不够、整改不力，成为安全生产管理的“传话筒”、“隔离带”。
（2）龙江公司管控能力差，作风软弱
龙江公司安生部对双热公司2号机组修前检查，发现了诸多问题，提出了“热工人员严重不足，存在因监护不到位而发生人身伤亡的风险”；修中检查，指出了工期滞后、检修质量难以保证等问题；龙江公司“四不两直”督查，发现“双热公司该系统阀门拆线工作无票作业”问题。
对于这些严重问题，龙江公司未对双热公司采取有效措
施，最终导致事故发生。
最新情况，9月2日，集团安生部再次对事故核实时，发现“发生事故的电源柜管理未纳入整改项”、“给粉机对轮用8号铅丝连接”等问题，说明现场安全生产风险依然较大。反映出龙江公司管控能力不足，能发现问题但不能解决问题，典型的“有想法、没办法”。
（3）检修监管不力
龙江公司安生部虽然对双热公司进行了修前、修中的检查，但在明知2号机组检修前期存在工期严重滞后的情况下，未对双热公司报机组完工情况进行检查核实，对双热公司工期问题监管不力，也导致机组大修后期检修工作处于失去省公司监管状态。
3.双热公司层面
（1）运行管理混乱。办理工作票、结束工作票，设备送电均不到现场进行检查确认。
（2）检修管理混乱。大修严重超期，在现场检修工作没有完成情况下（8月13日尚未进行锅炉水压试验），向集团公司上报机组“检修结束”。
（3）安全管理混乱。安全教育培训缺失，问题整改不彻底，反违章流于形式。
4.员工层面
作业人员行为的失控是企业安全文化的缺失，是企业安全生产管理混乱的具体反应，人员死亡是其必然结果。
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