篇一：右侧肩袖损伤
肩袖损伤
冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉点。因而极易受损。尤其是在肩部外展活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。这些肌腱的损伤及无菌性炎症或冈上肌腱的断裂即为肩袖损伤，肩袖损伤后患者常感肩外侧疼痛较甚，外展时疼痛加剧，肩部主动外展受限，肱骨大结节部有明显按压痛。肩袖的肌肉瘫痪时肩关节必显示关节脱位状态。肩袖钙化可以引起肩部疼痛及相应的活动受限。肩袖损伤一般采用手法治疗，但对那些肌腱完全断裂者采用手术治疗。
症状体征
肩外展痛、肩峰下压痛。
诊断检查
1.询问有无外伤史、受伤及治疗经过。
2.检查肩关节主动及被动活动范围，注意有无肩外展痛、肩峰下压痛。
3.酌情行肩关节造影及MRI检查，有条件者可行肩关节镜检查。
治疗方案
1.不全断裂者，将肩固定于外展架上3周。
2.完全断裂者手术缝合，术后外展架固定4周左右。
3.50岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者，保守治疗无效，应行肩峰成形术和肩袖修补术。
肩袖损伤是由什么原因引起的？
(一)发病原因
对肩袖损伤的病因有血运学说退变学说撞击学说及创伤学说四种主要论点
1.退变学说 Yamanaka通过尸检标本研究所描述的肌腱退变的组织病理表现为：肩袖内细胞变形坏死钙盐沉积纤维蛋白样增厚玻璃样变性部分肌纤维断裂有原纤维形成和胶原波浪状形态消失小动脉增殖肌腱内软骨样细胞出现肩袖止点(enthesis)退化的表现为潮线的复制和不规则正常的四层结构(固有肌腱潮线矿化的纤维软骨和骨)不规则或消失或出现肉芽样变这些变化在40岁以下的成人中很少见但随年龄增长呈加重的趋势
Uhtoff等的研究表明了肌腱止点病变(enthesopcethy)的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱断裂以及有骨赘形成肱骨头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离——袖沟(sulcus)的退变程度与袖沟宽度成正比肌腱止点变性降低了肌腱的张力成为肩袖断裂的重要原因
肌腱的退化变性肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在老年患者中是常见病因
2.血运学说 Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在即滑囊面血供比关节面侧好与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致Brooks发现冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱因此除了血供因素外应当还存在其他因素
3.撞击学说 肩撞击征(impingement syndrome of the shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征(outlet impingement syndrome)和非出口部撞击征(non-outlet impingement syndrome)他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起冈上肌腱在肩峰与大结节之间通过肱二头肌长头腱位于冈上肌深面越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆肩关节运动时这两个肌腱在喙肩穹下往复移动肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定均可导致冈上肌腱肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤早期为滑囊病变中晚期出现肌腱的退化和断裂
但一些临床研究表明肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关而是单纯由于损伤或肌腱退化所致此外存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂因此肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因但不是惟一的因素
4.创伤
(1)概况：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受劳动作业损伤运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因Neviaser等在40岁以上的患者中发现凡发生盂肱关节前脱位者若在复位之后患肩仍不能外展则其肩袖损伤的发生率为100%而腋神经损伤仅占7.8%在老年人中未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤后者在肩袖损伤中比前者更重要日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂(microtear)这种微断裂若无足够的时间修复将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见
(2)暴力作用形式：急性损伤常见的暴力作用形式有：
①上臂受暴力直接牵拉致冈上肌腱损伤
②上臂受外力作用突然极度内收使冈上肌腱受到过度牵拉
③腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤使冈上肌腱受到相对牵拉并在喙肩穹下受到冲击而致伤
④来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力使肩袖受到牵拉而发生损伤此外较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等
(3)退变因素
综上所述肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生正如Neviaser强调指出的4种因素在不同程度上造成了肩袖的退变过程没有一种因素能单独导致肩袖的损伤其中的关键性因素应依据具体情况分析得出
(二)发病机制
肩袖损伤按损伤程度可分为挫伤不完全断裂及完全断裂3类(图1)
肩袖挫伤使肌腱充血水肿乃至发生纤维变性是一种可复性损伤肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相应的损伤性炎性反应滑囊有渗出性改变肩袖肌腱纤维的部分断裂可发生于冈上肌腱的关节面侧(下面)或滑囊面侧(上面)以及肌腱内部不完全性断裂未获妥善处理或未能修复时常发展为完全性断裂完全性断裂是肌腱全层断裂使盂肱关节与肩峰下滑囊发生贯通性的损伤此种损伤多见于冈上肌腱其次为肩胛下肌腱及小圆肌腱较少发生冈上肌腱与肩胛下肌腱同时被累及者也不少见
肌腱断裂后裂口方向与肌纤维方向垂直者称为横形断裂;裂口方向与肌纤维方向一致者称做纵形断裂肩袖间隙的分裂也属于纵形断裂是一种特殊的损伤类型根据肌腱断裂的范围又可分为小型撕裂大型撕裂与广泛撕裂3类按Lyons的分类法：小型<3cm;中型为3～4cm;大型为<5cm;超大型>5cm并有2个肌腱被累及作者的分类法是小型断裂：单一肌腱断裂范围小于肌腱横径1/2;大型断裂：单一肌腱断裂长度大于肌腱横径的1/2;广泛断裂：范围累及2个或2个以上的肩袖肌腱伴有肩袖组织的退缩和缺损一般认为3周以内的损伤属于新鲜损伤3周以上的属于陈旧性损伤新鲜肌腱断裂断端不整齐肌肉水肿组织松脆盂肱关节腔内有渗出陈旧性断裂断端已形成瘢痕光滑圆钝比较坚硬关节腔内有少量纤维素样渗出物大结节近侧的关节面裸区被血管翳或肉芽组织覆盖
肩袖损伤有哪些表现及如何诊断？
1.临床表现
(1)外伤史：急性损伤史以及重复性或累积性损伤史对本病的诊断有参考意义
(2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛位于三角肌前方及外侧急性期疼痛剧烈呈持续性;慢性期呈自发性钝痛在肩部活动后或增加负荷后症状加重被动外旋肩关节也使疼痛加重夜间症状加重是常见的临床表现之一压痛多见于肱骨大结节近侧或肩峰下间隙
部位
(3)功能障碍：肩袖大型断裂者主动肩上举及外展功能均受限外展与前举范围均小于45°但被动活动范围无明显受限
(4)肌肉萎缩：病史超过3周以上者肩周肌肉有不同程度的萎缩以三角肌冈上肌及冈下肌较常见
(5)关节继发性挛缩：病程超过3个月者肩关节活动范围有程度不同的受限以外展外旋及上举受限较明显
2.特殊体征
(1)肩坠落试验(arm drop sign)：被动抬高患臂至上举90°～120°范围撤除支持患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性
(2)撞击试验(impingement test)：向下压迫肩峰同时被动上举患臂如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性
(3)疼痛弧征(pain arc syndrome)：患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义
(4)盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音常由肩袖断端的瘢痕组织引起
对肩袖断裂作出正确诊断并非易事凡有肩部外伤史肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者若同时合并存在上述4项中任何1项特殊阳性体征都应考虑肩袖撕裂的可能性如同时伴有肌肉萎缩或关节挛缩则表示病变已进入后期阶段对肩袖断裂可疑病例应行患肩X线片关节造影CT检查磁共振成像超声波检查及关节镜的检查将有助于成立诊断
肩袖损伤应该做哪些检查？
无相关实验室检查
1.X线摄片 X线平片检查对本病的诊断无特异性在1.5m距离水平投照时肩峰与肱骨头顶部间距应不小于12mm如小于10mm一般提示存在大型肩袖撕裂在三角肌牵引下可促使肱骨头上移X线平片显示出肩峰下间隙狭窄部分病例大结节部皮质骨硬化表面不规则或有骨疣形成骨松质呈现骨质萎缩和疏松此外若存在肩峰位置过低钩状肩峰以及肩峰下关节面硬化不规则等X线表现则提供了存在撞击因素的依据在患臂上举运动的动态观察可以观察大结节与肩峰相对关系及是否存在肩峰下撞击现象X线平片检查还有助于鉴别和排除肩关节骨折脱位及其他骨关节疾患
2.关节造影 盂肱关节在正常解剖情况下与肩胛下肌下滑液囊及肱二头肌长头腱腱鞘相通但与肩峰下滑囊或三角肌下滑囊不相交通若在盂肱关节造影中出现肩峰下滑囊或三角肌下滑囊的显影则说明其隔断结构——肩袖已发生破裂导致盂肱关节腔内的造影剂通过破裂口外溢进入了肩峰下滑囊或三角肌下滑囊内(图2)盂肱关节腔的造影对肩袖完全断裂是一种十分可靠的诊断方法但对肩袖的部分性断裂则不能作出正确诊断
盂肱关节造影方法为：患者仰卧于其患臂喙突尖部做标记皮肤消毒铺无菌巾在喙突尖外侧及下方各1cm处做局部皮肤浸润麻醉随后以细长针垂直穿刺进入关节腔内或在X线诱导下把针尖引入盂肱间隙先行注入预先配制的混合性造影剂(60%泛影葡胺20ml加2%利多卡因10ml及注射用水10ml制备成含30%泛影葡胺及0.5%利多卡因的混合溶液40ml)1ml观察造影剂在肱骨头及盂肱关节表面的分布若造影剂顺肱骨头或盂肱关节而均匀分布则表明穿刺成功把其余造影剂缓缓注入使之充分充盈于盂肱关节腔内一般盂肱关节腔容量在15～25ml范围于患臂下垂位的内旋及外旋位和上举位的内外旋位以及外展90°位的内外旋侧位分别观察盂肱关节容量形态及造影剂有否外溢等情况并在最清晰的位置摄片记录
盂肱关节造影不仅能显示肩袖破裂并可根据造影剂溢出的部位及范围判断裂口的大小此外还能识别肩袖间隙分裂盂肱关节挛缩“冻结肩”及盂肱关节不稳定等病理改变如做泛影葡胺及气体的双重对比造影(前者4～5ml后者20～25ml)于肩外展90°的轴位相还能清晰显示盂唇及关节囊的解剖形态对于没有条件做CT检查时这无疑是一种有用的辅助诊断方法
在做盂肱关节造影术前应先做碘过敏试验
3.CT检查 单独使用CT检查对肩袖病变的诊断意义不大CT检查与关节造影合并使用对发现肩胛下肌及冈下肌的破裂以及发现并存的病理变化有一定意义在肩袖广泛性撕裂伴有盂肱关节不稳定时CT检查有助于发现肩盂与肱骨头解剖关系的异常及不稳定表现
4.磁共振成像 磁共振成像对肩袖损伤的诊断是一种重要的方法能依据受损肌腱在水肿充血断裂以及钙盐沉积等方面的不同信号显示肌腱组织的病理变化磁共振成像的优点为非侵入性检查方法具有可重复性而且对软组织损伤的反应灵敏有很高的敏感性(达95%以上)但是高的敏感性导致较高的假阳性率进一步提高诊断的特异性还有待深入进行影像与病理对照研究以及病例数量和实践经验的积累
篇二：关于肩关节损伤的康复手段
关于肩关节损伤的康复手段
简介：肩关节是上肢中重要关节之一，它有着自己独特的解剖结构和运动方式，受伤的可能情况也不同，所以我将从解剖结构开始介绍肩关节在损伤后所应用的康复手段以及这些应用可能会得到的结果。
关键词：
1． 肩关节的解剖结构
1.1骨性结构 肩关节由肱骨头与肩胛骨关节盂构成，也称盂肱关节，是典型的球窝关节。
近似圆球的肱骨头和浅小的关节盂，虽然关节盂周围有纤维软骨构成的盂唇来
加深关节窝，但仅能容下管接头的1/4~1/3。肩关节的这种结构增加了关节的
活动度，但也降低了关节的稳定性，应此关节周围的肌肉和韧带对其稳定性起
了重要作用。
1.2韧带 肩关节囊薄而松弛，其肩胛骨端附着于关节盂的周缘，肱骨端附于肱骨解剖颈，肱
二头肌长肌腱就穿过关节囊。其上臂由喙肱韧带，前壁和后壁也有数条韧带穿过，但下壁却很薄弱，故肩关节脱位时常从下位滑出，发生前下方脱位。
附：盂肱韧带，经关节盂前部经过，至肱骨小结节，加强前部的作用。
喙肩韧带，横与喙突与肩峰之间，防止肱骨头向上脱位。
1.3肌肉 三角肌 位于肩关节的前，外，后方，为一块倒置的三角形。起于锁骨外侧半，肩
峰，肩胛冈。止于肱骨三角肌粗隆。
冈上肌 位于冈上窝内，起于肩胛骨冈上窝 止于肱骨大结节。
冈下肌和小圆肌 起于 冈下肌起于冈下窝，小圆肌起于肩胛骨外侧缘 止于 肱骨大
结节
肩胛下肌和大圆肌 起于 肩胛下肌起于肩胛下窝，大圆肌起于肩胛骨下角 止于 肩
胛下肌止于肱骨小结节，大圆肌止于肱骨小结节嵴
冈上，下肌，小圆肌和肩胛下肌，都从肩关节上，后方和前方跨过关节，并与肩关
节囊紧贴，他们共同形成“肌腱袖”，对肩关节起一定的保护作用。
肩关节的解剖结构决定了肩关节的不稳定性，所以肩关节是一个容易受到损伤的关节，所以
康复过程中要注意的事项很多。
附：肩肱节律：肩关节外展时伴有肩胛骨旋转的节律变化，称为肩肱节律。当肩关节外展
30°或前屈60°以前，肩胛骨是不旋转的，称为禁止期。在此以后肩胛骨开始运动，每外展15°，肩关节转10°，肩胛骨转5°，二者为2：1.当外展至90°以上时，每外展15°，肩关节转5°，肩胛骨转10°，二者为1：2.
2. 肩关节可能出现的损伤的情况
2.1 肩关节韧带的损伤 因为肩关节的不稳定性造成肩关节很容易在外力的冲击下发生脱位，同时造成周围韧带的损伤。
2.2肩关节关节盘的损伤 多为磨损的损伤，常见于老年人，多为长时间使用肩关节不当，造成关节盘磨损，导致以后关节发炎，骨刺，肿胀等等，最后发生肩周炎。
2.3肩关节肌肉的损伤 大多因为肩关节运动时出现不符合关节运动方式的运动导致肌肉损伤，特别是一些爆发力强的运动，如投掷。
3．关于肩关节的损伤的一些治疗手段
我们假设一位肩关节有损伤的病人，一般肩关节的损伤不一定出现像其他关节一样会出现骨骼的断裂或骨折损伤，一般出现的是习惯性脱位或韧带，肌肉的损伤。所以我就针对这些损伤做了一个整体损伤的治疗过程。
3.1损伤前期
损伤前期一般是损伤的急性期，也就是炎症反应期，也是各种疼痛反应最剧烈的时期。 这期我们先应用PRICE原则，先对损伤的肩关节做冷敷，加压包扎等防止炎症，肿胀的发生，以免对后期治疗加大难度，也避免肿胀带来更多的疼痛。
待冷敷过后我们应当对患者进行更进一步的损伤检测，以确定损伤的部位和结构，以及可能引起的其他部位的损伤，比如x光片，超声检查等。等检查结果出来后，我们将对结果进行评价。
评价：1.收集资料：①采集病史：包括患者的主诉，现在的情况和以前的既往使，各种
检查等。②检查与测量：收集患者资料的必要手段物理检查以及各种功能障碍，
功能性活动能力障碍及社会参与障碍的评定。
2.分析资料：①确定问题：将收集到的资料进行归类和归纳。讲问题分为三类，
功能障碍，能力障碍及社会参与障碍。②确定残存功能和能力：通过分析结果，
确定患者哪些功能或能力还保留。
3.解释评定结果：①分析障碍产生的原因：制定正确的治疗计划，判断疗效及预
测疗程和预后，均已发现问题并正确的认识和理解其病理改变为基础。寻找功
能障碍的原因。寻找功能性活动障碍的原因。②形成障碍学诊断：在医学诊断
的基础上确定疾病或外伤的功能性后果，是阐明组织，器官，系统水平的异常
对于系统功能水平和对于一个社会人的整体功能水平的影响的诊断。
4.设定康复目标和制定康复治疗计划。
基于上面的评价我们会对中期及后的治疗有明确的计划和目标
前期应为是急性期我们暂时对患者采用固定的治疗方法，等急性期一过，我们
就可以对他采用其他的治疗方法。
3.2损伤中期
损伤的中期我们将不会遇到特别强烈炎症和疼痛反应，这时期我们将应对的是关节的活动范围的减小，肌肉力量的下降，韧带的粘连，神经控制的下降，以及可能还存在的疼痛和炎症。
①关节活动度的下降，我们通过检查可以获得他关节活动度范围，针对这个范围我们制定相应的治疗计划，我们可采用PNF和常规运动疗法技术对患者的关节活动进行改善，特别对于运动员，为了使他在伤愈后有好的竞技状态。直到关节活动达到正常的60%时，我们就可以采取生理运动的方法，或保持放松或收缩放松的技术。
②肌肉力量的下降，我们可宜采用静力收缩的方法或保持放松技术，特别的是在固定关节的时候我们的机体是不动的，这时肩关节周围的肌肉是不会运动的，会发生失用性萎缩，肌肉力量下降，当它返回赛场的时候，状态是达不到以前水平的，所以采取力量训练，我们甚至可以在他固定时候在肌肉上贴上一定的电极，刺激肌肉的运动，保持肌肉的力量或避免肌肉力量的下降速度过快
③韧带的粘连，这是伴随着固定而产生的一种生理现象，会产生关节活动的下降，运动的迟钝和其他延迟或阻碍运动的现象，这时我们一样实用PNF等手法治疗。我们同分时可以应用理疗的方法，比如超声波可以松解粘连，止疼，促进血液循环等功能。热疗又消除炎症和促血循。冷水浴疗法，在水中可以进行运动，同时借助水的阻力和浮力减少机体的负荷，避免可能因运动而可能出现的再次损伤。
④神经可能出现的问题在这时可以通过前面的治疗得到一定的恢复，但对于受伤前的运动还是存在一定的差异，所以在损伤后期我们应当加入和实际运动结合的训练方法来加强神经功能的恢复。止于疼痛和炎症我们可以通过理疗的手段解决，前面有相关介绍，也可用针灸的方法治疗。比如针刺内关，肩贞，肩俞，肩颙等，既能达到止疼的效果，也能调节局部的生理代谢。
3.3损伤后期
后期了我们可以进行各种生理活动了前面中期中应用的一些方法还能继续实用。 力量训练是第一重点。
在力量训练中一定注意的原则，平衡性，专一性，超负荷，渐进形。损伤后肌肉的绝对力量，肌肉耐力，肌肉的爆发性以及肌肉力量的不平衡，都是影响运动能力的因素。我们针对后期提出一些治疗方法。
PNF加肌肉力量的训练：PNF主要用作改善关节活动度，使关节快速达到正常的关节活动度可以进行生理活动的训练，同时也就可以进行上器械或大剂量的活动训练。肌肉力量训练我们在损伤的各个时期都可以使用，防止其他肌群的力量下降，以及出现的肌肉力量失去平衡等。
“力量训练的目的
1）增强肩袖肌肉、肩关节肌群的力量、耐力和爆发力
2）增强力量素质，改善和加强肩关节的稳定性和灵活性
3）巩固和促进ROM练习的效果
康复目标
1）恢复和保持全幅度ROM
2）改善和提高肌肉力量、耐力和爆发力
3）保持和改善肩关节灵活性
4）逐渐开始正常的功能活动”①
这时其他治疗也可相应的继续，例如理疗我们可以继续发挥他的作用，加速组织损伤的愈合，减少疼痛愈合炎症的发生，可以使用按摩的手法进行放松，针灸改善身体机能。 参考资料《康复疗法评定学》 楎小平主编 华夏出版社 2005
《运动疗法技术学》纪树荣主编 华夏出版社 ？？？
《理疗学》 乔志恒主编 华夏出版社 ？？？
《系统解剖学》 柏树令主编 第六版
《增强肌肉力量的康复训练》高颀 教学PPT
① 来至《增强肌肉力量的康复训练》高颀 教学PPT
总结：对于一个损伤，我认为我们第一步一定要搞清楚它受伤部位的解剖结构，因为解剖结构是一切治疗的基础和恢复功能的基础，特别是在PNF力量训练中要起到的重要作用。然后说评定的过程，因为它指明了我们要做什么。然后康复的手段，我在其中只是简单的介绍，应为这些手段是现成的，而真正难点我认为是康复计划的制定和对受伤部位的解剖学认识才是治疗的关键，以及以后的力量训练也是特别的关键，应为力量训练关系到恢复到受伤前状态的关键。我就是从这几个步骤进行的表述。
《运动肩部拉伤》
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