篇一：肩关节半脱位的评定与治疗
肩关节半脱位的评定与治疗 来源：河南中医学院一附院-康复中心
一、肩关节半脱位的评定
在坐位上肩峰下可触及凹陷
在下述条件下投照X光片
1.坐位
2.X线管中心的高度与锁骨外端的上缘一致
3.X线管中心的水平移位与肱骨头中线一致
4.管球向足侧斜15°
5.距离为1m
结果为下列发现为阳性
1.病侧肩正位：肩峰与肱骨头之间的缝隙＞14mm
2.两侧肩正位片相比：病侧上述缝隙比健侧＞10mm
二、肩关节半脱位的诱发因素
肩关节天生就是不稳定，2/3的肱骨头位于关节盂外。正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及外侧。
由于臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动地阻止了肱骨头的侧向移动，也就防止了向下脱位，Basmajian称其为“肩关节的锁定机制”当肱骨外展时，该锁定机制不再起作用.保持关节稳定几乎完全依赖于旋袖肌，“可以说旋袖肌是肩的保护者”。防止盂肱关节脱位最主要的是肌纤维水平走向的肌肉，特别是冈上肌、三角肌的后部肌纤维和冈下肌。
三、肩关节半脱位的原因
偏瘫患者在上肢悬垂于体侧时，不仅丧失了被动肩关节锁定机制，而且从反射或相关肌肉的随意活动中得到的支持也丧失，将不可避免地引起肩关节半脱位。下面的征象很明显：破坏锁定机制:肩胛带张力丧失或提肩胛肌主动活动丧失，导致肩胛带下垂。是前锯肌丧失了上提关节盂及肩胛旋向前的共同作用，其拮抗肌—胸小肌张力增高，致肩胛骨下旋。由于肩胛骨下旋、内收或后缩，使肱骨在体侧相对于肩胛骨来说处于外展位。这时的关节囊不再被拉紧，肱骨头也就容易向下滑出关节盂。肩袖无力:冈上肌、冈下肌及三角肌的后部明显萎缩，无法激活以取代已经松弛的关节囊的作用。因此，脱位就不可避免。
四、肩关节半脱位的治疗
治疗目的：
1、通过矫正肩胛骨的位置而矫正关节盂的位置，以恢复肩原有的锁定机制。
2、刺激肩关节周围稳定肌的活动及张力。
3、在不损伤肩关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动。
4、在日常治疗中保护易受伤的肩关节。
治疗方法：
（一）矫正肩胛骨的姿势
1、良肢位摆放：
仰卧位、健侧卧位、患侧卧位。坐位时，在患肢前方放一平桌，将患肢托起；站位或行走时，治疗师应对患肢充分保护，避免自然下垂。
2、向患侧翻身：抵抗肩胛骨后缩。
3、Bobath式握手：双上肢伸展充分上举，多次反复进行，卧位、坐位均可。
4、活动肩胛带：让肩胛骨向上、外、前活动。耸肩运动，指导患者将患侧肩关节整体向上耸起，往复进行。
（二）刺激肩周围稳定肌的张力和活动
1、牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头
2、快速刺激：在冈下肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。
3、关节挤压：健侧卧位，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患手，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力。（也可坐位）
（三）保持肩关节无痛的全范围被动度
肩胛-胸廓关节运动：治疗师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向运动。肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按盂肱关节与肩胛-胸廓关节2：1的运动比例向前上方。
篇二：肩关节脱位手法复位(附图)
肩关节脱位复位手法
肩关节是全身关节里活动度最大的关节，也是最容易出现脱位的关节。对于肩关节脱位目前存在许多复位方法，但是由于缺少对照比较，选择哪种复位方法往往取决于医师的偏好。骨科医生必须掌握多种复位方法，针对特定的患者选择最佳的复位方案。
摘要：
肩关节是全身关节里面活动度最大的关节。肩关节的稳定依赖肩部关节囊、韧带和其他肌肉结构来共同维持。因此，肩关节也是最容易出现脱位。详细了解肩部解剖结构和脱位类型，同时采取合适的麻醉技术和复位方法对于急性肩关节脱位的早期治疗至为重要。
肩关节脱位的复位方法有很多，但是由于缺少对照比较，选择哪种复位方法往往取决于医师的偏好。骨科医生必须掌握多种复位方法，针对特定的患者选择最佳的复位方案。
在现代文献中，肩关节脱位的复位方法有许多报道，但是很少有文献关注急性肩关节脱位的早期处理。肩关节是最常见的脱位大关节。随着现代社会人们活动的增加，肩关节脱位的发生率已上升到每年 1 万人里面就有 24 例发生肩关节脱位。
初次肩关节脱位的好发人群是 10 岁至 20 岁的男性，其次是五六十岁的人群。详细了解肩关节的解剖、脱位的类型，掌握麻醉技术和复位方法对于处理肩关节脱位非常关键。 病理解剖
肩关节由于缺少骨性结构的约束，关节面的接触又最少，是全身活动度最大的滑膜关节。因此，肩关节的稳定性更多的依赖关节囊附着的周围软组织、韧带和肌肉组织，存在较高脱位风险。肩关节的稳定由动态和静态稳定结构共同维持（表 1）。
静态稳定结构主要是在运动末期对肩关节的稳定起到支撑作用来维持肩关节的协调。而动态稳定结构则在肩关节运动的过程中通过神经肌肉系统的调节来提供动态的稳定。
肩部的静态约束结构包括：喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊和盂肱韧带。喙肩弓是由喙突、喙肩韧带、肩锁关节、锁骨组成。上述结构共同维持肩关节前上方的稳定。而且，关节盂的关节面存在向上向前的角度，可以提供下方和后方的稳定。
和髋关节的髋臼不同，肩关节的关节盂使得肩关节更加灵活，但更易于出现不稳。肱骨头的关节面要比肩胛盂大 3 倍，在肩关节处于任何角度上也只有 25% 至 30% 的肱骨头关节面与肩胛盂存在接触。因此，关节滑液产生的粘附吸引力有助于维持肱骨头与肩胛盂的关系。 分类
肩关节脱位可以分为创伤性脱位或非创伤性脱位。非创伤性盂肱关节脱位主要是多向的肩关节不稳。和广义的韧带松弛类似，多向的肩关节不稳通常影响相对应的两侧不稳，通过非手术治疗可以获得很好的恢复。当出现非创伤性的肩关节脱位时，需要考虑肩关节的深部组织出现病变，例如 Ehlers-Danlos 综合征或骨骼异常例如肩胛盂发育不全或后屈过大。
（译者注：Ehlers-Danlos 综合征又称先天性结缔组织发育不全综合征，是由 Ehlers(1901 年) 与 Danlos(1908 年) 提出，指有皮肤和血管脆弱，皮肤先天性结缔组织发育不全综合征是由 Ehlers(1901) 与 Danlos(1908) 提出，指有皮肤和血管脆弱，皮肤弹性过强关节活动过大 3 大主症的一组遗传性疾病。）
超过 96% 的肩关节脱位是由于创伤性所引起。在进行接触性体育运动或前臂前屈摔倒时，前臂外展和极度外旋时受到向后的直接暴力，从而造成创伤性肩关节脱位。由于反复因创伤肩关节脱位损伤关节囊和周围韧带，从而造成继发的肩关节单个方向的不稳定。根据肱骨头脱位的方向将盂肱关节脱位分为前脱位、后脱位、下方脱位。
合并损伤
在一项 3633 例创伤性肩关节脱位的研究中，作者 Robinsonet 等人报道其中 40% 的患者同时合并盂肱关节的其他结构损伤。33% 的患者存在肩袖撕裂或肱骨大结节骨折。由于存在既往韧带退化，40 岁以上的患者出现肩袖撕裂的比例非常高（20% 至 54%）。Robinson 同时发现 13% 的肩关节脱位患者存在神经损伤。
腋神经从腋下横出临近下方关节囊，容易受到牵连损伤，是肩关节脱位时最容易损伤的神经组织。腋神经损伤的表现可能有三角肌肌力减弱或肩关节前外侧感觉麻木，但是需要注意，即使患者感觉正常，也不能排除腋神经损伤。
85% 的肩关节创伤性前脱位会合并 Bankart 损伤，即肩关节盂唇前下方附着点从盂唇上撕脱。而习惯性肩关节脱位的患者发生 Bankart 损伤的几率会更高。肩关节后脱位会造成盂唇后缘的反 -Bankart 损伤。
Hill-Sachs 损伤，即盂唇撞击所导致的肱骨头压缩性骨折，预计占到肩关节前脱位的 40% 至 90% 和习惯性肩关节脱位的 100%。影响前方肱骨头的反 -Hill-Sachs 损伤要占到肩关节后脱位的 86%。
影像学评估
照片检查对于诊断肩关节脱位必不可少。在复位肩关节之前和之后必须进行拍片检查以利于制定复位方法、保证同心复位和评估合并骨折情况。对肩关节进行前后位、侧位和腋窝位的 X 线检查有利于确认肱骨头脱位的方向以及合并的骨折情况。
腋窝 X 线片对于评估肱骨头和关节窝之间的关系非常重要。为了拍摄腋窝 X 线片，患者的前臂需要外展，将片盒放在肩膀上方，放射球管直射腋窝。理想的腋窝 X 线片需要患肢外展 90°，但是，如果患者因疼痛无法将肢体摆放至外展 90°，那么只进行少量外展也是可以拍摄腋窝位 X 线的。
Velpeau 腋窝位 X 线片可以替代腋窝位 X 线检查。患肢内收并内旋防止于胸前。患者站在或坐在放射床旁边，前倾 30°至 45°。直接从肩关节上方垂直向下进行放射。一般认为标准的腋窝位 X 线片要优于 Velpeau 腋窝位 X 线片，因为后者虎产生扭曲的放大的骨关节影响。但是这两种 X 线检查方法对于诊断肩关节脱位来说都是可以接受的。
很久以来，俯卧腋窝片（West Point ）和 Stryker Notch 位 X 线片被分别用于评估骨性 Bankart 损伤和 Hill-Sachs 损伤。CT 和 MRI 技术的出现很大程度的代替了传统的特殊体位 X 线检查。CT 检查可以发现例如 Hill-Sachs 损伤和关节盂骨折等 X 线片上无法确诊的损伤。MRI 主要用于确诊软组织结构的损伤，尤其是 Bankart 损伤、韧带 / 关节囊附着点损伤和肩袖撕裂。
急诊处理
肩关节脱位的复位方法非常多。无论选择哪种复位方法，有几条原则必须遵守。急性肩关节脱位必须及时给与复位以减少肌肉痉挛和神经血管并发症，同时复位的方法不仅要轻柔而且最好是闭合复位。
复位的难易程度部分取决于脱位后的时间长短以及肩胛带肌肉的张力。如果脱位被很及时的处理，那么可以在不使用局部麻醉药物的情况下进行复位。但是如果患者不能放松或者肌肉处于痉挛状态，那么复位往往会比较困难而需要进行麻醉下复位。
在骨科门诊或急诊室，肩关节脱位的麻醉方式有 2 种：关节内阻滞和程序化镇静，和镇静相比，利多卡因关节内阻滞可以提供同样的麻醉效果获得同样的复位成功率。镇静会存在较多的并发症，导致患者在急诊待的时间更长，同时花费更多。因此，对于肩关节脱位应该首选关节内麻醉，对于难复性脱位才可以使用镇静。
Hippocratic 复位法
Hippocratic 描述了最早的肩关节脱位复位方法。术者在将足部抵在患侧腋窝，对患者进行纵向牵引的同时交替内外旋转肱骨头。该方法目前较少使用，因为其存在较高风险的臂丛神经牵拉损伤。
牵引 - 对抗牵引复位法
牵引 - 回旋的方法是采用纵向牵引的方法解除肱骨头的卡压。患者仰卧，用布单从腋窝部绕过胸部由助手对抗牵引，术者向下向外 45°牵拉患肢（图 1）。同样，在缺少助手的情况下，可以将布单栓在担架的床栏上。将上臂轻度外旋可以帮助肱骨头去除关节盂前缘的阻挡。一旦肱骨头被牵开，那么就要将肱骨近端轻度向外牵引。
图 1 牵拉 - 对抗牵引复位方法的照片。在患者腋下放置床单，由助手牵拉或绑在床上对抗复位过程中的轴向牵拉力
椅子复位法
这是另外一种以牵引为基础的复位方法。患者侧坐在椅子上，患肢绕过椅背。临床医生旋后位握持前臂，病人慢慢站起（图 2）。首次介绍该方法文献报道了 73％的成功率。Westin 等人对该方法进行了改进，在前臂捆绑弹性织物，患者肘关节 90°，术者同时可以踩踏弹性织物作为踏板。他们使用这个方法的复位成功率达到了 97%，118 例复位中有 110 例不需要麻醉。
图 2 肩关节前脱位的椅背复位法的示意图。患者先坐在椅子上将患肢搭靠放在椅背另一侧，医生纵向牵拉患肢的同时患者从椅子上站起。通过患者自身的力量复位肩关节。 Kocher 复位法
Kocher 复位法是在 1870 年被首次报道。患者取仰卧位或坐位，术者握持患肢并使患肘屈曲 90°。患者外展患肢并主动外旋肩关节 70-80°直至出现阻力。术者前屈患肢，通常肱骨头可以获得复位。文献报道的该方法的复位成功率在 81% 至 100% 之间。
Stimson 复位方法
篇三：肩关节脱位
肩关节脱位 中文名称：肩关节脱位
英文名称：scapular dislocation
定义：肱骨头与肩胛盂发生脱移位。
应用学科：中医药学（一级学科）；骨伤科疾病（二级学科）；脱位（二级学科） 肩关节脱位在年轻、运动员人群中最常见。患者第一次发生肩关节脱位时越年轻越活跃，就越可能发展为习惯性肩关节脱位，或称作复发性肩关节脱位，或更准确的称谓创伤性肩关节不稳定。例如，十几岁时第一次发生肩关节脱位的患者，有90%以上的机会发展为复发性肩关节不稳。40岁以上时发生第一次肩脱位的患者发展为慢性肩关节不稳的可能性低于10%。
疾病简介
肩关节由关节盂和肱骨头以及周围的肩关节囊和韧带组成，正常情况下肱骨头在关节盂内，当外伤造成肱骨头脱出关节盂即为肩关节脱位，根据肱骨头脱位的方向分为肩关节前脱位和后脱位。常见的是肩关节前脱位，致伤原因有跌倒压在外展并强力被迫过顶（overhead）的手臂上、肩部的直接击打、手臂强力被迫外旋；不太常见的是肩关节向后脱位，常常与癫痫发作或电击有关，此时肩部的肌肉强力收缩造成脱位。
习惯性肩关节脱位（或创伤性肩关节不稳）始于第一次肩关节脱位，该脱位损伤了支持肩关节的韧带。关节盂表面相对较平坦，由盂唇加深，盂唇是可以包绕部分肱骨头的软骨杯状物。盂唇像保险杠一样把肱骨头牢固固定于关节盂，盂唇还是稳定肩关节韧带的附着点。当盂唇从关节盂上撕裂时，这些韧带的支持就不复存在。创伤性肩关节不稳定的发展与盂唇和周围韧带损伤的类型和程度密不可分。
疾病症状
肩关节脱位的临床表现非常明显：
1.受伤后肩关节剧烈疼痛
2.肩关节活动严重受限
3.肩关节向下、向前下垂，肩峰下有一个大的凹陷
4.肱骨头在肩前或腋窝可以看见，像一个肿块一样。将脱臼的肩关节复位通常要去医院的急诊科寻找医生帮助，而有一些复发性肩脱位的病人很有经验，可以自己复位。 疾病诊断
1
肩关节突然脱位非常有特点。病人通常手扶患肢，因为任何活动都引起疼痛；肩峰下一个大的凹陷和腋窝的膨胀提示肩关节脱位的方向。但是，肩关节脱位自发复位后诊断则较为困难。病人可能只感觉到自发复位前肩关节“滑动了一下”。
有的病人在受伤地点马上自行复位。一旦复位成功，疼痛立即缓解。有的病人不用药物难以放松肩部肌肉而进行复位，必须去医院就诊、复位。
n 摄X线片以明确脱位及其方向，了解有否相关骨折。复位后随访X线片可以确定复位，了解其它损伤。X线片可以显示“骨性Bankart损伤”，即关节盂前下方骨折。该型骨折提示肩关节前方盂唇和韧带不再附着于关节盂。
n 如果X线片没有显示该骨折，可进行MRI或肩关节造影检查来评估关节盂唇和韧带的情况。Bankart损伤（前下部盂唇从关节盂上分离下来）是损伤性肩关节不稳的最常见的原因。
疾病治疗
肩关节脱位最初的复位可能很困难。肩关节周围肌肉的痉挛可以卡住肱骨头。轻柔牵拉，有时加上镇静、止痛药物或需要麻醉可以完成复位。肩关节复位后，应用吊带来保护肩关节。物理治疗有助于患者恢复关节活动度。
1．非手术治疗
复发性肩关节不稳早期治疗以物理治疗为主，加强肩袖肌肉和肩胛骨周围肌肉的力量训练可以稳定肩关节。物理治疗的目的是帮助肌肉提供肩关节的稳定性，这种稳定性原本是由撕裂的韧带维持的。物理治疗方案应针对每个人精心设计，因为这种肩关节不稳经常造成患者对某些特定姿势和锻炼操作的恐惧感。物理治疗常可以恢复肩关节活动度、减轻恐惧感、恢复肩关节功能。
2．手术治疗
如果物理治疗和活动的调整不能控制肩关节不稳定，即形成习惯性肩关节脱位，通常需要作手术治疗。手术治疗的目的是恢复稳定性而尽量减少肩关节活动度的丢失，目前治疗肩关节向前不稳的方法是重建正常的解剖形态而不过度紧缩韧带。在某些情况不，如发生再脱位可能性较大的年轻人以及想继续参加比赛的有身体接触的运动员，在第一次肩关节脱位后即应该接受外科手术治疗。
（1）切开手术修复盂唇
该手术采用5－7cm肩关节前入路，修复盂唇、紧缩前关节囊，成功率高达到95%。
（2）关节镜微创手术
最近关节镜手术及Bankant修复已经用于修复盂唇，减少关节囊松弛。关节镜技术成功率不次于切开手术。该操作通过小的光纤维镜来观察肩关节，器械通过2－3个小的切口置入肩关节来修复盂唇。外科技术与切开手术类似。应用关节镜技术较难治疗关节囊松驰。 疾病康复
1．非手术治疗的康复
2
第一次肩关节脱位，没有发展为复发性不稳定的病人经过4－6周的物理治疗常可完会恢复肩关节活动度
复发性肩关节不稳的病人康复期较长，应主要集中加强肩关节肌肉。每天在家中进行康复以避免肩关节不稳复发
2．手术治疗后的康复
关节镜或开放修复、固定术后康复原则：
手术后4－6周患者通常要悬挂吊带，这种制动方法可以保护修复的盂唇顺利愈合。愈合前，要靠缝线固定盂唇
制动期间，肘和腕关节要轻柔地进行活动锻炼
愈合过程完成后即进行物理治疗。术后约8周进行肩关节活动练习，直到力量完全恢复
术后的3个月可以开始过顶运动如棒球或网球，术后半年内限制身体接触运动
常见问题
1．十几岁的孩子发生第一次肩关节脱位，发展为复发性肩关节不稳的可能性有多大？ 答：研究提示十几至二十岁的人第一次发生肩关节脱位后，有90%的人发展为复发性肩关节脱位（习惯性肩关节脱位、创伤性肩关节不稳）。近期研究认为在第一次肩关节脱位后即应该接受外科手术治疗。
2．在盂唇和韧带撕裂的情况下，作肩袖的物理治疗有什么意义？
答：肩袖肌肉和肩胛骨周围肌肉对维持肩关节的稳定非常重要。支持肩关节的韧带越没有作用，对肩关节稳定来说，肩部肌肉力量就变得越重要。加强肩部肌肉力量可以提供足够的稳定性以防止脱位复发，可能无需手术治疗。
3．切开手术或关节镜手术是如何选择的？
答：采用切开手术抑或关节镜手术的决定由多方面因素决定，这些因素包括：肩关节脱位（不稳定）的起因、脱位的总次数、医生对每种手术的熟悉程度和喜爱等等。与医生充分讨论治疗方案是非常必要的，不管采用哪一技术手术，术后康复计划相同。
4．手术的并发症是什么？
首先要明确手术的目的是修复撕裂的盂唇和其它合并的损伤，恢复正常的肩关节结构，从而恢复肩关节的稳定性，避免肩关节脱位复发。
肩关节前不稳定手术的主要并发症是肩关节不稳的复发和/或肩关节活动度的不同程度丧失。肩关节不稳复发的机率主要与手术操作有关。肩关节活动丧失是由于关节囊过度紧缩，有时非常严重。一般情况下，手术的肩关节活动度丧失不超过10°的外旋角度。其它小的风险（<1%）有感染，术后肩关节僵硬，神经损伤或血管伤。
5. 为什么说诊断“肩关节不稳”比“习惯性肩关节脱位”更合适？
肩关节经常脱位既往骨科医生常常诊断为“习惯性肩关节脱位”，目前更倾向于诊断为“创伤性肩关节不稳”（常为前方不稳）。这一转变不仅仅体现在措辞的变化，而标志着医生对该损伤的疾病状态、造成的病理伤害和治疗观念的更深层次的认识。
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首先，对疾病状态的认识：“脱位”意味着事件、发作，相当于车轮脱落，似乎不发生脱位就没事了，而“不稳”则是一种持续的状态，相当于固定车轮的螺丝松了。
其次，对身体造成伤害的认识：诊断“脱位”时，似乎不发生脱位就对身体没有危害，而诊断“不稳”时，就认识到其实即使在没有发生脱位的时候该肩关节也一直受到伤害，就像一个螺丝没有上紧的车轮其轴承一直在承受超过正常状态的磨损，而不是只有车轮子脱落下来才有危害。
再次，诊断名称的改变，也意味着治疗观念的进步：诊断“脱位”时，似乎把肩关节复位了也就治完了，而诊断“不稳”时，就是把造成脱位的病因给修复治疗了，就像把松了的螺丝给上紧、不再让轴承承受超过正常状态的磨损，延长使用寿命。还有，“习惯性肩关节脱位”似乎说它是一种习惯，习以为常、习惯成自然!这种习惯要克服！
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《肩关节脱位治疗》
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