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急性细菌性鼻窦炎

时间:2017-05-12 07:39 来源:免费论文网

篇一:鼻窦炎诊疗指南

定义

鼻窦炎是一种常见的急慢性炎症性疾病,与其他常见病如变应性和非变应性鼻炎、哮喘、鼻息肉、对阿司匹林高敏反应性、肺囊性纤维化增生性病变、纤毛功能异常、免疫功能缺陷、呼吸道感染、中耳炎、口腔疾病等相关联。根据鼻窦炎的分型、病因及相关的病理生理学改变选择适当的诊断和治疗方法,对提高疗效和改善患者生活质量具有重要意义。由于鼻窦炎可以就诊于除耳鼻咽喉科以外的其他专科,如过敏专科、呼吸科及儿科,因此对鼻窦炎和鼻息肉的诊断及治疗建立统一的认识和标准尤为重要。

分型

1.急性鼻窦炎 突发性出现鼻窦炎症状且病程少于12周。急性鼻窦炎在一年内可发生数次,但是在两次发作间期必须无症状。急性鼻窦炎主要是由感冒/急性病毒性感染所致,但急性病毒性鼻窦炎的病程一般少于10d,如果5d后症状加重,或症状持续超过10d,可诊断为继发病毒性急性鼻窦炎

在临床上,急性细菌性鼻窦炎(acute bacterial rhinosinusitis)主要是指患者出现以下症状,如脓性鼻涕(双侧多见),发热(38℃以上),血液检查时出现红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白增高等。该病的发病率很低,有报道5%~13%患有急性病毒性鼻窦炎的儿童有可能继发细菌感染[4],而在成人中其发病率则更低。

2. 慢性鼻窦炎 指症状持续超过12周的鼻窦炎。慢性鼻窦炎可分为慢性鼻窦炎伴发息肉和无伴发鼻息肉两个亚组。慢性鼻窦炎的病因比较复杂,除了常见致病原(病毒、细菌、真菌等),还有其他许多因素如基因(或遗传)、纤毛功能异常、细菌生物膜、骨炎、免疫功能低下或缺陷、哮喘、对阿司匹林高敏感、内分泌功能失调、过敏、解剖、环境和医源性(如既往不适当的药物和手术治疗)等。

鼻息肉和鼻窦炎一样,同属于鼻和鼻窦黏膜炎症性疾病。有些研究试图通过检测和分析鼻息肉及鼻窦炎黏膜中T细胞的功能,或炎症性标记物(如细胞因子、趋化因子和炎症性介质等)的改变来区分这两种疾病,但是到目前为止,从疾病的特征上还很难将鼻息肉从鼻窦炎中区分出来。所以目前的共识是将鼻息肉看作慢性鼻窦炎的一个亚型。但是,为什么鼻息肉只在一部分慢性鼻窦炎患者中发生且为何具有如此高的复发率还有待更深入的研究来阐明。 与鼻窦炎一样,鼻息肉的严重程度可分为轻、中、重度,根据(visual analogue scale,VAS)进行区分。根据鼻内窥镜检查结果,鼻息肉的大小还可以分为以下四个类型:0,没有鼻息肉或息肉样变;1,鼻息肉仅出现在中鼻道内;2,鼻息肉已经延伸到中鼻道以外,但仅局限于下鼻甲上方的鼻腔内;3,鼻息肉已经延伸到鼻道底部。

3 鼻窦炎诊断和治疗要点

3.1 急性鼻窦炎

3.1.1 诊断 急性鼻窦炎可通过病史分析,尤其是主要症状发生和持续时间的分析来进行诊断。急性鼻窦炎通常发生在急性上呼吸道感染(如病毒感染)之后,其鉴别诊断的重点在于区别其他类似疾病,如急性上呼吸道感染、变应性鼻炎(过敏性鼻炎)、口腔或牙源性疾病以及慢性面部疼痛综合征等。此外,对急性鼻窦炎所引发的严重并发症,如眶周水肿/脓肿和视觉障碍等应予以重视。

急性鼻窦炎的症状:指由鼻和鼻窦黏膜炎症反应引起的至少以下两个临床症状,如鼻塞,流鼻涕(前或后鼻孔),前额和(或)面部疼痛或胀痛,以及嗅觉功能减退或丧失等,其中鼻塞或流鼻涕是必不可少的症状之一。

急性鼻窦炎的体征:包括①鼻腔检查:是否出现鼻黏膜充血、水肿和脓性分泌物等;②口腔检查:是否出现后鼻孔脓涕;③注意排除牙源性感染。

急性鼻窦炎的常见并发症及体征:包括眶周水肿/充血,眼球移位,复视或视力下降,眼肌

麻痹,剧烈的单侧或双侧额部疼痛,额部肿胀,脑膜炎体征或者神经定位体征等。急性鼻窦炎的影像学检查:一般不提倡进行X线片检查。CT断层扫描一般情况下不建议使用,除非是病情严重、存在免疫缺陷的患者,或出现可疑的相关并发症和体征等。

3.1.2 治疗 经临床(双盲、随机试验)验证过的急性鼻窦炎治疗方法见表2,现重点介绍如下3种:①抗生素以及抗生素和鼻用或口服糖皮质激素联合用药对细菌性急性鼻窦炎有效。抗生素对治疗急性鼻窦炎的效果毋庸置疑,但主要的争议在于轻、中度急性鼻窦炎患者是否需要使用抗生素,因为上述患者可能并无细

菌感染征兆,所以无需使用抗生素。许多研究业已证实,大多数急性鼻窦炎患者,尤其在病早期 (5~7d)是以病毒感染引起的黏膜炎症反应为主要病理改变,细菌性鼻窦炎在急性鼻窦炎中所占比例很低[3,5]。目前,全球面临着抗生素滥用的严重问题,而急性鼻窦炎或上呼吸道感染等是滥用抗生素的一个主要原因。

最近完成的一项亚洲多国医生的调查表明,多数家庭医生(87%)、儿科(70%)和耳鼻咽喉专科医生(83.9%)对轻度鼻窦炎(上呼吸道感染)患者仍给予抗生素治疗[6],表明开展正确使用抗生素治疗急性鼻窦炎的教育非常必要。②鼻用糖皮质激素对急性鼻窦炎尤其是继发性、病毒性急性鼻窦炎有效。此类患者的临床表现以黏膜炎症为主,如黏膜水肿、分泌物增多和高敏反应等,在这种情况下鼻用糖皮质激素的抗炎作用更为突出。美国曾报道了一个大样本(共纳入981例急性鼻窦炎患者)的双盲、安慰剂对照临床试验,将单一应用鼻用糖皮质激素(康酸莫米松,200μg,2次/d)与抗生素(阿莫西林,0.5g,3次/d)进行比较,结果显示鼻

用糖皮质激素治疗后患者的单一和总症状评分降低,复发率降低,副作用更少[7]。③鼻腔盐水冲洗适用于各类型鼻窦炎。盐水有高渗、低渗和等渗3种,它们在疗效方面是否存在差异仍无法肯定,尚需大样本、双盲、随机、严格质控的临床试验予以证实。④其他治疗方法包括抗组胺+减充血剂合剂,异丙托溴铵(Ipratropium bromide),某些草药(如天竺葵和桃金娘提取物),阿司匹林,醋氨酚(对乙酰氨基酚)等已被证实对急性鼻窦炎有效,它们的效果可能与抗炎、缓解局部和全身症状有关。有研究证明,益生菌对预防和减少上呼吸道感染或急性鼻窦炎的发生有一定作用[3]。还有一些临床研究推荐了一些治疗方法(表2),但其真实疗效和机制还有待证实[3]

3.2 慢性鼻窦炎

3.2.1 诊断 慢性鼻窦炎的临床诊断需要参照前述鼻窦炎的诊断标准和症状严重程度评估方法,分析病史和症状,在非耳鼻咽喉专科诊所的诊断是其中的重要依据。应注意询问和检查其他相关疾病,如变应性鼻炎,以及其他常见相关病因(如家族史,症状发生与接触变应原的关系等)。比如,对于儿童患者,应注意区分由于腺样体肥大或炎症所引发的类似症状,此外,咳嗽(尤其对于儿童患者)也是鼻窦炎的常见症状之一。

鼻内窥镜检查可以提供完整的鼻腔和鼻窦窦口黏膜和解剖学状况,这是鼻窦炎诊断的重要依据。在辅助检查方面,一般不推荐使用影像学检查,如X线平片(因其提供的诊断依据有限)和CT断层扫描。而且,影像学检查结果不能作为单一的诊断标准,因为在正常人群中,鼻窦影像学异常也很普遍[3]。所以影像学检查应与病史、症状以及鼻内窥镜检查相结合才能用于诊断。此外,在无特殊需要的情况下,应尽量避免患者接触放射性射线。所以,鼻窦影像学检查手段主要用于鼻窦手术前定位和排除是否有鼻窦炎并发症或肿瘤等情况。

其他检查还有鼻黏膜细胞学和细菌学检查、嗅觉功能、纤毛结构和功能、鼻腔通气度、过敏及免疫学等特殊检查,具体方法请参照EPOS 2012版原文,以及由中华耳鼻咽喉头颈外科学会制定的临床纲要和指导文献[8]。

3.2.2 治疗 一般情况下,对慢性鼻窦炎的治疗应针对病因,且以药物治疗作为首选。但是,对于已出现并发症,或鼻息肉较大并影响呼吸的情况下,手术治疗应作为首选。治疗方案应根据鼻内窥镜检查结果和症状的严重程度而定。

表3和表4列出了EPOS 2012版中提及的临床应用的相关药物或非手术治疗方法[3]。由表可见,能达到资料级别“Ⅰa或Ⅰb”,以及推荐力度为“A”的治疗方法很少。所以,加强临床药物试验和开发新的治疗方法等很有必要。鼻用糖皮质激素和鼻腔/鼻窦冲洗的疗效较为肯定。但对于大环类抗生素的使用还有争议,在目前的EPOS 2012版中有如下一些更改。

(1)鼻用糖皮质激素。随着局部(鼻用和吸入)糖皮质激素在临床上的应用,上呼吸道炎症性疾病(如鼻炎和鼻息肉)和下呼吸道炎症性疾病(如哮喘)的治疗效果得到很大改善。很明显,糖皮质激素可有效抑制和预防多种炎性细胞,如嗜酸性粒细胞在炎症局部的浸润、增生和活化等。

糖皮质激素的生物学效应是通过与人体细胞质内的糖皮质激素受体(glucocorticoid receptors,GR)相结合来实现的。GR在人体许多组织和细胞内存在,而且主要是以GRα和GRβ这两种受体亚型多见。当糖皮质激素与GRα受体结合后,可引发一系列生物学效应,包括提高抗炎症性蛋白基因的转录、表达和生成等。但GRβ受体则因为不能与糖皮质激素结合而无法介导此类生物学效应。所以,许多学者推测,在临床上出现的对糖皮质激素不敏感(即糖皮质激素耐受型)患者与体内GRβ受体亚型表达增加,而GRα受体亚型表达减少有关。临床上一些有关鼻息肉的研究结果3]也证实了该论点。临床上大量双盲和大样本研究资料(资料级别Ⅰa和Ⅰb)显示,鼻用糖皮质激素适用于急、慢性鼻窦炎(伴有或不伴鼻息肉)的治疗,慢性鼻窦炎围术期治疗和预防鼻窦炎和鼻息肉复发等(推荐力度A)[3]。临床上使用的鼻用激素主要是指鼻腔喷雾型激素,但在一些欧洲国家,鼻用激素可以是滴注型。一些研究发现, 鼻用激素滴注更适合进行鼻窦炎伴发鼻息肉的治疗,因为它可以增加药物在鼻腔内的浓度和分布[3]。

(2)抗生素(大环内酯类)。根据一些双盲和大样本临床研究结果(资料级别Ⅰb),EPOS 2007版推荐(推荐力度A)低剂量、长期(>12周)应用大环类抗生素(如红霉素、罗红霉素、克拉霉素等)进行慢性鼻窦炎(伴或不伴鼻息肉)的治疗,症状改善可达60%~80%[2]。EP3OS 2007版特别注明,这种治疗仅对部分患者适用,如对其他常规治疗(鼻用激素和短程抗生素等)无效的患者。但大环内酯类抗生素治疗慢性鼻窦炎(包括鼻息肉)的药理机制目前还不很明确。根据一些实验室研究结果,大环内酯类抗生素可增强鼻黏膜纤毛的传送功能,抑制杯状细胞分泌,促进中性粒细胞凋亡等,可能具有降低鼻窦黏膜组织免疫反应力(局部免疫调节作用)及降低局部滋生细菌的毒力(virulence)等作用[2]。

但根据临床观察资料,大环内酯类抗生素对IgE介导,或以嗜酸细胞增多为主的黏膜炎症反应的疗效并不明显[3]。最近一项欧洲多中心、随机、大样本临床药物试验显示,用阿奇素(azithromycin)治疗慢性鼻窦炎(不伴发或伴鼻息肉),用药方案为第1周(3d,500mg/d),随后11周(500mg/周),其疗效与安慰剂组相比无显著差异[9]。

所以,EPOS2012版将长期应用大环内酯类抗生素(>12周)治疗慢性鼻窦炎的推荐力度进行了如下调整:对不伴发鼻息肉者(资料级别Ⅰb)和伴发鼻息肉者(资料级别Ⅲ)推荐力度均调整C[3]。EPOS 2012版还强调,未来根据大量临床双盲和随机试验结果重新评价此类药物的治疗效果也是非常必要的。

篇二:北医李睿医考:成人鼻窦炎临床指南概要

官网:

基于 2015 年美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)发布的「成人鼻窦炎临床实践指南」,Rosenfeld 教授等在近期的 Otolaryngology–Head and Neck Surgery 杂志上发表了成人鼻窦炎临床指南概要,目的是以通俗易懂的语言向患者解释鼻窦炎病情。此概要适用于 18 岁以上的成人鼻窦炎患者。

什么是鼻窦炎?

鼻窦炎(鼻窦感染)的常见症状包括:带颜色的鼻涕、鼻塞、面部胀痛,还包括发热、咳嗽、乏力、嗅觉减退、牙痛和耳胀满感。

鼻窦炎可以由病毒、细菌或真菌引起。病毒性鼻窦炎虽然症状和细菌性鼻窦炎类似,但一般会在 10 天内缓解。细菌性鼻窦炎有三型:急性、复发性或慢性。急性细菌性鼻窦炎是指持续 10 天不缓解,但总持续时间少于 4 周的鼻窦炎。慢性鼻窦炎是指持续 12 周以上的鼻窦炎。真菌性鼻窦炎常为慢性症状,好发生于免疫力差的患者或长期应用抗生素者。

什么原因导致成人鼻窦炎?

鼻窦炎常由上呼吸道病毒感染所致,有时也可能是细菌。

如何诊断成年鼻窦炎?

应该注意症状出现的时间长短,注意急性细菌性鼻窦炎与病毒性鼻窦炎的鉴别。急性细菌性鼻窦炎的症状(面部胀痛或鼻塞)和体征(带颜色的脓性鼻涕)常常在发病 10 天后持续出现而不缓解,或者缓解后出现再次加重。单纯头痛可能并不是鼻窦炎,鼻窦炎的常见症状是带颜色的脓性涕。

单纯根据症状诊断慢性鼻窦炎是不够的,通常需要鼻内镜及鼻窦 CT 检查。鼻窦 CT 可确诊慢性鼻窦炎。慢性鼻窦炎还应该确认是否合并鼻息肉。急性细菌性鼻窦炎在给予抗生素之前可以观察 7 天,有的患者在这个期间是可自行缓解的。鼻窦炎可进行变态反应及免疫功能检测,以排除变态反应的因素。

可以进行什么治疗?

正确区分细菌性和病毒性鼻窦炎是必要的,因为抗生素对病毒感染无效。病毒性鼻窦炎减轻症状可以用镇痛药、鼻喷激素和/或鼻腔盐水清洗。

急性细菌性鼻窦炎,可以观察几天看看能否自行恢复,如果不能,可以使用阿莫西林,也可以使用阿莫西林克拉维酸钾 5-10 天。抗生素应用 7 天无效的话,可以考虑更换。为减轻症状可以用镇痛药、鼻喷激素和/或鼻腔盐水清洗。

慢性鼻窦炎可以使用盐水鼻腔冲洗、鼻喷激素或两者联合应用以减轻症状。慢性鼻窦炎不给予抗真菌药物。

篇三:IDSA鼻窦炎指南翻译

图1 急性细菌性鼻窦炎的治疗流程图

推荐初始治疗:

1、哪些临床表现能够很好地辨别急性细菌性或者病毒性的鼻窦炎呢?

推荐:1)出现下列三种临床表现中的一种可以鉴别急性细菌性和病毒性鼻窦炎:

a)具有持续典型的急性鼻窦炎症状,或其并发症,且持续10天以上没有改善(强烈、中度推荐);

b)症状严重,或高热达39摄氏度以上而且流脓鼻涕,发病以来面部持续疼痛3-4天上;(强烈、中度推荐)

c)有加重的的症状,如发热、头痛、流鼻涕等典型的上呼吸道感染的症状持续5-6天,而且较起初时加重。(强烈、中度推荐)

2、什么时候开始对具有急性细菌性鼻窦炎的症状和特征的病人给予抗生素的经验性治疗?

推荐:2)按照推荐1)的标准一旦临床确诊为急性细菌性鼻窦炎即可开始经验性抗生素治疗。(强烈、中度推荐)

3、阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾可以用于经验性治疗儿童急性细菌性鼻窦炎吗?

推荐:3)阿莫西林克拉维酸钾被推荐用于儿童ABRS的经验性治疗。而非阿莫西林。(强烈、中度推荐)

4、阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾可以用于经验性治疗成人急性细菌性鼻窦炎吗?

推荐:4)阿莫西林克拉维酸钾被推荐用于成人ABRS的经验性治疗。

而非阿莫西林。(推荐级别低)

5、什么时候可以应用大剂量的阿莫西林克拉维酸钾经验性的治疗成人或儿童的ABRS?

推荐:5)大剂量(2g,口服,一日两次;或90 mg/kg/天,口服,一日两次)阿莫西林克拉维酸钾推荐用于以下儿童和成人的ABRS治疗。青霉素不敏感的肺炎链球菌高发生地区;合并严重的感染(例如:发热39度以上,或合并化脓性的严重感染);日托照管者;年龄<2岁或>65岁;近期有过住院史;进一月内有过抗生素治疗;有自身免疫缺陷疾病。(中低推荐)

6、呼吸喹诺酮类可以和β-内酰胺类抗生素一起作为一线治疗药物,用于急性细菌性鼻窦炎的初始经验性治疗吗?

推荐:6)β-内酰胺类抗生素(阿莫西林克拉维酸钾)被推荐用于ABRS的初始经验性治疗,而非呼吸喹诺酮类。(中低推荐)

7、呼吸喹诺酮类,大环内酯类,复方新诺明,多西环素,二、三代口服头孢菌素能否作为儿童或成人ABRS的二线经验性治疗药物呢?

推荐:7)由于大环内酯类(克拉霉素、阿奇霉素)对肺炎链球菌的高耐药(约30%),不推荐其作为儿童或成人ABRS的经验性治疗药物。(强烈、中度推荐)

8)由于复方新诺明(TMP/SMZ)对肺炎链球菌和嗜血杆菌的高耐药(约30-40%),不推荐其作为儿童或成人ABRS的经验性治疗药物。(强烈、中度推荐)

9)多西环素由于其较好的药代药效(PK/PD)动力学特性和对呼吸道病原菌有较好的活性,可以作为阿莫西林克拉维酸钾之外的另一种初始的经验性治疗方案。(推荐级别低)

10)二三代的口服头孢菌素对肺炎链球菌耐药率的改变相关,不再推荐其作为ABRS经验性的单一疗法。三代头孢菌素(头孢克肟、头孢泊肟)联合克林霉素被用于肺炎链球菌敏感率高的地区的儿童(对青霉素不过敏)的二线治疗方案。(低中度推荐)

8、对具有青霉素过敏史的ABRS成人和儿童推荐哪种经验性治疗方案?

推荐:11)对青霉素过敏的成人推荐多西环素(不适合儿童)或呼吸喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)作为ABRS经验性治疗。(推荐级别高、中)

12)对青霉素I型过敏的儿童推荐左氧氟沙星;或者克林霉素联合三代头孢(头孢克肟、头孢泊肟)。(推荐级别低)

9、在ABRS的初始经验性治疗方案中,需要覆盖金黄色葡萄球菌(特别是对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌)吗?

推荐:13)虽然说金黄色葡萄球菌(包括甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌)是ABRS潜在的致病菌,但就目前的统计来看,暂不推荐在初始经验性治疗方案中覆盖金黄色葡萄球菌或者对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌。(强烈、中度推荐)

10、对ABRS的初始经验性治疗疗程是5-7天还是10-14天?

14)对于成人简单的ABRS的初始经验性治疗疗程是5-7天。(低或

中低推荐)

15)对于儿童ABRS的初始经验性治疗疗程一般为10-14天。

11、对于ABRS病人,辅助盐水冲洗鼻窦有益处吗?

16)推荐ABRS成人应用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻窦,以辅助治疗ABRS。(低或中低推荐)

12、ABRS病人是否推荐应用非甾体抗炎药物作为抗生素治疗的辅助治疗?

17)非甾体抗炎药物推荐用于ABRS抗生素治疗的辅助治疗,主要用于那些有过敏性鼻炎史的病人。(低或中低推荐)

13、是否推荐ABRS病人局部应用或口服较少鼻粘膜充血的药物或抗组胺药物作为辅助治疗?

18)不推荐局部应用或口服较少鼻粘膜充血的药物和抗组胺药物作为辅助治疗。(强烈、中度推荐)


急性细菌性鼻窦炎
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