篇一：典型病历2
20、肩周炎（肩关节活动受限数月，10分钟完成钩活治疗）
李某，女，54，河北省辛集市人。右肩部疼痛，活动受限1年，加重2月余。2005年3月出现右肩部疼痛，活动受限，不能上举、不能内收、不能后背。右手握力Ⅳ级、左手握力正常，加重2个月。有受风着凉病史，夜晚加重，肩胛骨部位有“透风”的感觉，恶寒、喜温、喜按，曾按摩、针灸治疗效果不佳。遂于06年2月27日来我院就诊。体格检查：T 36.5℃， P 82次/分， R 20次/分， BP 130/80mmHg。发育正常,营养中等,神清,头颅五官无畸形,双肺呼吸音清,无干湿性罗音,心率82次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及,右手握力Ⅳ级,左手正常,其余未见异常。
局部检查：右肩部活动明显受限,肩周局部压痛,阿普莱“瘙
痒”试验（+）,梳头试验（+）,摸背试验（+）,
内旋（30°）,上举（120°）,水平位后伸（15°），
臂丛牵拉（-）。
辅助检查：血常规（-），尿常规（-），ASO（-）RF（-）
X线：右肩关节未见明显异常，颈椎椎体排列整齐，
生理曲度存在。
诊断：肩周炎（退变性肩关节周围炎）
治疗：
2006-2-27日给于一次“钩活术”治疗，10分钟术后，患者自觉右上肢疼痛减轻，活动自如，右手握力恢复正常，内旋（40°），水平位后伸（30°），上举（140°）。
2006-3-7日复诊，患者右上肢轻松、活动自如、疼痛消失，内旋（50°），水平位后伸（45°），上举（180°），完全治愈，随访至今，未复发。
病历分析：
肩关节是人体活动范围最大、最灵活、最不稳定的关节，靠周围众多的肌肉、韧带、消囊等组织结构使其保持最大限度的运动功能。肩周炎多发于50岁左右的中年人，以女性多见。关节周围结缔组织、肌腱消囊等退行性变是引起肩周炎的常见病因，它导致肩关节疼痛、肌肉无力和关节滞动，整个病程较长，通过我们钩活术治疗能减轻疼痛并促使肩关节功能早日康复，显现立竿见影的神奇效果。
21、一次钩活术治愈急性中央型腰椎间盘突出症
张某，男，37岁，石家庄市人，体工大队工作。主因腰部扭伤，而突然腰痛，左下肢放射痛至小腿外侧，行走困难1天，来我院就诊。缘于1天前打球时，扭伤腰部，而导致腰痛及左下肢放射痛，影响工作和生活，卧床1天，经医院诊断为急性腰椎间盘突出症，嘱其为急性水肿期不能按摩和牵引，经人介绍来我院就诊。
体格检查：T 36.5℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神清，语利，被动体位，查体欠合作，颈部对称，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，心脏律整无杂音，腹部平坦，肠鸣音正常，四肢无畸形，腰痛，左下肢放射痛，活动受限，行走困难，膝腱反射（-），跟腱反射（-），克氏征（-），巴氏征（-），左直腿抬高试验15°（+），左直腿抬高加强试验（+），鞠躬试验（+），挺腰试验（+），屈颈试验（+），四字试验（-），抱膝试验（-）。
辅助检查：血尿常规正常
CT印象：L4/5间盘变性中央型突出
初步诊断：L4/5间盘突出症
治疗：患者来院诊断明确，未发现其他疾病，于2006年4月2日进行第一次“钩活术”治疗，10分钟钩活术后患者自感腰痛及左下肢疼痛明显缓解，左直腿抬高由15°（+）变为60°（+），回家休息一周后，上述症状均已消失无不适感，10日后去单位正常工作。
病历分析：
急性腰椎间盘突出48小时内为急性水肿期，若此时能得到正确的治疗，效果理想（如张某）。该患者在48小时内进行了钩活术治疗，通过钩活加速了椎旁的血液循环，同时也加速了神经根管的血液循环，经一次‘钩活术’治疗而治愈。在临床所有的颈腰椎病患者，钩活术都能一次治愈吗？也并非如此，要看病情的轻、重、缓、急，病程长，发病缓慢的一般须要三次“钩活术“治疗，或者更多。
提醒大家：颈腰椎病“钩活术”治疗越早，其效果越好。急性期的颈腰椎病患者如能在48小时内得到“钩活术”治疗，效果最好。第一能及时的缓解疼痛；第二 能促进突出物的吸收（如前述典型病例5的黄女士属于脱出型，视为最严重的一个类型，及时得到了钩活术治疗，脱出物全部吸收）；第三 能及时的调节椎管内外压力的平衡，解除周围组织的张力和压力，降低了再复发的可能性；第四 加速神经根管的血液循环快速恢复神经的功能；第五 通过刺激腰部的穴位点，达到补肾强脊、活血化瘀、舒筋活络，修复椎间盘的功能，收到标本兼治的效果。
22、过敏性鼻炎病历（钩活术+中药）
李××，女，27岁，河北省宁晋县张华庄村人。主因鼻塞、流涕遇冷反复2年，加重2天，于2000-3-3日就诊。
患者近2年来每年春天早晨起床后出现鼻塞、打喷嚏、流清涕，用手按揉鼻子后症状可减轻，口服“息斯敏”稍有缓解，反复发作。近2天症状加重，患者自发病以来无发热、黄疸，无头痛、咳嗽。T 36.3?C，P 80次/分，R 22次/分，BP 90/60mmHg。
双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳未见异常。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整无杂音，腹软，肝脾未及。
局部检查：副鼻窦区无压痛，鼻外观正常，无红肿、无畸形，鼻粘膜稍有水肿，分泌物清稀。舌淡苔薄白，脉浮平。
辅助检查：血尿未见异常
X线瓦氏位未见异常
诊断：鼻鼽（过敏性鼻炎）
病理：卫表不固，鼻窍不通
治法：益气固表、宣通鼻窍+钩活术
辛夷汤+玉屏风散加减
2000-3-10号复诊，患者鼻塞、流涕症状明显减轻，上方继续连服7天，钩活术治疗。 2000-3-18号复诊，患者症状缓解，无鼻塞、流涕，遇冷空气不加重，早晨起床后无明显不适感，呼吸通畅。患者症状缓解，继续上方连服7天巩固治疗，钩活术治疗。 随访：01-4-6日电话随访无复发。
分析讨论（病历分析）：
肺主气，司呼吸，开窍于鼻，鼻为肺之门户，外邪侵袭，首先犯肺，肺之屏障功能受到减弱，早晨起床后冷空气刺激鼻粘膜产生鼻塞、流涕、喷嚏等症状。方中白术、黄芪益气固表，辛夷发散风寒宣通鼻窍，防风、荆芥、羌活、藁本疏风解表，通利鼻窍，白吉力、虫退、浮萍祛风脱敏，连翘、牛蒡子、花粉清热解毒，桂枝温经通阳，白芍敛阴与桂枝相伍调合表里，全方共奏益气固表，宣通鼻窍之功。
固定穴位为足太阳膀胱经的背部俞穴，太阳为一身之番篱，肺主气主表，钩活术治疗可提高机体的免疫力，增加机体抗御外邪的能力，“正气存内，邪不可干，邪气所奏，其气必虚”，使机体能适应冷空气，从而鼻炎得以痊愈。
23、慢性鼻窦炎病历（钩活术+中药）
荆××，女，43岁，汉族，农民，宁晋县小刘村人。主因鼻塞、流浊涕1年余，加重伴
头痛10天，于2003-9-18日就诊。
患者1年前因发热、头痛输液8天，热退后鼻塞、流涕，逐渐成为黄粘浊涕，间断性头痛，反反复复，时好时坏，记忆力有所下降，精力不集中，自感自己体质下降，10天前因外感发热，经输液（药不详）热退，鼻塞流浊涕不减轻，3天前增加头痛，头沉如裹，全身不适，咽痛，眉棱骨痛。自发病以来，精神不好，睡眠欠佳。T 36.5℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳未见异常。口唇无紫绀，咽部稍红，扁桃体不大。双肺呼吸音清，心率82次/分，腹软，肝脾未触及肿大，四肢活动自如。 局部检查：双额窦区压痛,鼻外观正常,无红肿无畸形,鼻粘膜充血水肿,脓性分泌物渗出。舌淡红苔薄黄,脉滑稍数。
辅助检查：血尿常规未见异常
X线示：双上颌窦区出现液性暗区
诊断：鼻渊（慢性鼻窦炎急性发作）
病理：肺经实热，热毒炽盛，鼻窍不通
治法：清热解毒、排脓利咽、宣肺利鼻+钩活术
方药：仙方活命饮、辛夷清肺饮加减
钩活术治疗
03-9-25日复诊，患者头痛明显减轻，鼻塞、流涕症状减轻，继续上方连服7天，钩活术治疗。
03-10-3日复诊，患者无头痛，仍鼻塞、流涕，症状较轻，继续上方连服7天，钩活术治疗。
03-10-10日复诊，患者无头痛、鼻塞、流涕症状，呼吸通畅，精神良好，无不适感，痊愈。
随访：05-9-1日电话随访，无复发。
分析讨论（病历分析）：
西医学对于本病的治疗大多穿刺抽液、抗菌消炎为主，乃是治标不治本之法，反而破坏了鼻甲黏膜的自我防御屏障。上颌窦穿刺，抽之又长，长之又抽，反反复复。从中医方面分析属于“肺经实热，热毒瘀结于鼻，鼻窍失宣”所致鼻渊，病位在鼻，鼻为肺之窍，肺经实热不能宣泄，瘀结过久成为热毒，阻塞于鼻窍，必然出现热毒壅盛的发热，黄粘浊涕等，鼻窍不宣，造成鼻塞、流浊涕、头痛等。方中二花、连翘、黄芩、白花蛇舌草、板兰根清热解毒，辛夷性味辛温，芳香浮散，宣通鼻窍，治鼻渊头痛，天虫软坚散结，川芎活血祛风，桔梗降肺气，花粉、板兰根、牛蒡子利咽生津，柴胡、白芷善治头额痛，白芷、花粉、桔梗排脓消肿，甘草调和诸药。共奏：清热解毒、排脓利咽、宣肺利鼻之功。
此病已久，卫阳必虚，故反复发作，肺气不宣，鼻窍不通，钩活术治疗达到了护卫固表、预防再复发的目的。
24、急性鼻窦炎病历（钩活术+ 中药）
张××，男，20岁，河北省宁晋县东汪村人。主因鼻塞、流浊涕5天。加重伴头痛3天，于2004-8-23日就诊。
患者于5天前鼻塞，流粘稠黄涕,伴发热,体温波动于36.8?C～38.3℃之间,在当村门诊治疗（用药不详）发热缓解,出现头痛,眉棱骨痛,遂来我院治疗。自发病以来,患者饮食可,精神佳,睡眠差,二便正常。无鼻炎、鼻窦炎、气管炎、咽炎、扁桃体炎发作史。查:T 36.3?C， P 80次/分，R 22次/分， BP 100/60mmHg。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳未见异常。口唇无紫绀，咽部稍红，扁桃体不大。颈软，无抵抗，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清。心率80次/分，律整无杂音。腹软，肝脾未及。
局部检查：双额窦区压痛，鼻外观正常，无红肿无畸形，鼻粘膜充血水肿，脓性分泌物渗出。舌淡红苔黄厚,脉濡滑。
辅助检查:血常规:WBC 11.8×109mol/L,N 0.81,其它（-）。尿常规未见异常；X线示双上颌窦炎。
诊断：鼻渊（急性鼻窦炎）
病理：热毒壅塞鼻窍
治法：清热解毒、宣肺排脓、通利鼻窍 钩活术治疗。
方药：仙方活命饮、辛夷清肺饮加减
04-8-30日复诊，患者鼻塞、流浊涕症状明显减轻，头痛明显减轻，继续上方连服7天，钩活术治疗。
04-9-7日复诊，患者所有症状消失，无头痛，无鼻塞，无流涕，患者情况良好，痊愈。 随访：05-9-18日，电话随访，病人情况良好，无复发。
25、小儿遗尿（遗尿2年，2次治愈）
马某，男，5岁，石市人，某幼儿园学生。主因尿床不能自醒2年余，于2005-7-8日就诊。患儿母亲叙述儿子自出生至今始终尿床，不能自醒，早晨起床才发现自己尿了床，3周岁以前一直以为儿子还没长大，没有自行排尿意识，随着年龄增长，才觉得儿子是病态。查：患者发育良，五官端正，四肢无畸形，皮肤粘膜无黄染，外生殖器无畸形。
诊断：小儿遗尿
治疗：“钩活术”治疗。
2005-7-15日复诊，患母叙述夜间呼唤儿子可起来排尿。
2005-7-22日复诊，患儿症状明显缓解，夜间不用家长呼唤，有意识醒来，嘱其排尿后可安然入睡。
2005-7-29日复诊，患儿精神佳，食欲好，夜间可自醒排尿，家属对其治疗非常满意。 随访：06-2-17日电话随访无复发。
分析讨论（病历分析）
3周岁以上夜间不能醒来自行排尿者应诊断为小儿遗尿，小儿遗尿可分3种：1、遗传性小儿遗尿；2、骶尾裂性小儿遗尿；3、神经性小儿遗尿。以神经性遗尿为多见，从祖国传统医学中医理论出发，肾司二便，主开合、主水液，肾为先天之本，小儿肾虚而致遗尿，因小儿口服药物困难，我院采用独特的“钩活术”治疗小儿遗尿，家长易于接受，同时加用VB12注射液，有营养神经、扶正补肾之作用，疗效满意。
26、18岁的遗尿钩活术一次治愈
张××，女，18岁，学生。
主因尿床不能自醒2月余,前来就诊。患者自述两月前不明原因夜间遗尿不能自醒,排尿不能控制,遂来我院治疗,自发病以来患者精神欠佳,心情沉闷与人交流减少,情绪非常低落。 查体：T 36.5 ℃，P 80次/分，BP 110/70mmHg。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，腹软肝脾未触及，四肢脊柱无畸形，外生殖器发育正常。
辅助检查：血常规（-），尿常规（-）。
诊断：成人遗尿症
治疗：“钩活术”治疗一次后患者自述夜晚睡眠时有尿意，能醒来可自行排尿。患者精神状态转好，谈话时眼目有神，情绪高涨。其父母高兴的讲，女儿简直变了一个人。随访半年无复发。
病例讨论：
排尿的反射中枢位于骶段脊髓,正常情况下大脑皮质的排尿中枢对脊髓的低级排尿中枢
主要起抑制作用,若排尿活动完全由脊髓反射控制则出现排尿困难,尿失禁,钩活术松解骶髓周围软组织的卡压,使骶髓及骶髓发出的神经根血液循环畅通,供血得到改善,从而病人症状消失,疾病得到了根本治疗。
27、老人遗尿（咳尿10年，钩活2次告愈）
张××，女，72岁，河北宁晋小马庄人。主因间断咳尿10余年，加重3个月（咳尿加重，有尿意时来不及到厕所尿液已排出体外），于2004-4-2日就诊。
患者于10年前因受凉后，继发间断性咳尿，一直未治疗，近3个月咳尿加重，内裤经常被尿液浸泡，排尿不能自控，遂来我院治疗。自发病以来，患者精神欠佳，心情沉闷，外界活动渐少。
查：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/80mmHg。双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,双肺呼吸音清,心率80次/分,律整,腹软,肝脾未触及,四肢脊柱无畸形,外生殖器发育良,孕6产6。
辅助检查:血常规(-)，尿常规(-)
诊断:成人遗尿(咳尿)
治疗:“钩活术”治疗+口服中药
2004-4-9日复诊，患者精神明显好转，排尿基本能够自控，坚持至厕所如厕，还有少量尿液尿在裤子里，继续口服中药汤剂7天，钩活术治疗。
2004-4-16日复诊,患者症状明显缓解,排尿能够自控,坚持至厕所如厕,仍有咳尿,继续口服中药汤剂7天,钩活术治疗。
随访：2002-9-3日，电话随访无复发，咳尿基本消失。
分析讨论（病历分析）
祖国医学中医理论肾为先天之本，肾司二便，主开合，主水液，肾虚寒温侵入，不能主开合，主水液，我院采用独特的钩活术治疗，辅以口服中药，扶正补肾，固肾缩尿，疗效尤佳。
28、颈高症（高血压）
付×× ， 男 ， 56岁 ， 石家庄市人 。患者头痛、头晕、颈项部疼痛不适，视物不清，视力下降，睡眠不佳， BP 160-170/100-110mmHg，依赖降压药维持一年，加重一月余，而来我院就诊。
体格检查：T 36℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 160/100mmHg 。神清合作，颈部及脊柱四肢无畸形，风府穴按压试验（+），抬头试验（+），低头试验（+），旋转试验（+）。
X线：颈椎生理曲度稍直，C5、6、7椎体前缘后缘骨质增生，C5/6椎间隙狭窄，C5/6、6/7椎间孔变形狭窄，C5/6、6/7钩椎关节见类似改变，环枢关节间隙略不对称，棘突连线偏斜。
拟诊：颈椎病（颈性高血压）
处理：于2004年3月6日行第一次钩活术治疗，术后患者自觉头部症状减轻，BP 150/90 mmHg，夜间睡眠尚可。
于2004年3月20日行第二次钩活术治疗，术后患者自觉头部症状明显好转，BP 140/85 mmHg，嘱患者口服降压药减量。
于2004年4月10日行第三次钩活术治疗，术后患者自觉头部症状消失，BP 130/80mmHg，嘱患者停止口服降压药，随访6个月血压正常。
病例讨论：
在颈椎横突孔中尤其是C4/5、C5/6水平的钩椎关节有向侧方增生的骨赘，压迫椎动脉或刺激椎动脉周围的交感神经丛使得椎动脉痉挛或扭转，管腔狭窄导致完全或不全阻塞，并影响椎-基底部动脉的血供应，引起一系列的临床症状，“钩活术”解除了椎体周围的张力和压
篇二：鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板
鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板
鼻中隔偏曲诊治要点
鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲，并引起鼻堵、鼻出血、头痛等症状，称为鼻中隔偏曲，可分为“C”形、“S”形，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴，按偏曲方向可分为纵偏和横偏，按偏曲部位可分为前、后、上、下。
1) 诊断要点：
症状：鼻堵、鼻出血、头痛、可能激发喷嚏、流涕等症状。
鼻镜检查：鼻中隔偏离中线，可表现为棘突或嵴突。
影响学检查：CT可提示偏曲情况。
2) 治疗原则
有明显临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。
学习难点
1) 准确判断鼻中隔偏曲的类型，特别是暴露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引起重视。
2) 如何评估鼻中隔偏曲对邻近器官的影响。
临床操作：鼻内窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查
鼻中隔偏曲入院病历范例
入院病历
患者：xxx 男29岁。余略。
主诉：双侧渐进性鼻堵5年
现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，伴白粘涕，晨起较多，未行正规检查及治疗，自服“鼻炎康”，效果欠佳，后鼻堵逐渐加重，患者偶有双侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。来我院门诊就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，为进一步治疗收入院。患者发病以来睡眠差、饮食好，二便正常。
既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。无烟酒嗜好，无冶游史。
婚育史：未婚。
家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。否认有类似疾病的家族史。
体格检查
T：36.5℃ P：75次/分 R：20次/分 BP：110/65mmHg
发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。
专科检查
耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力
正常。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。
咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血，双侧扁桃体
Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。
辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：鼻中隔偏曲。
诊断：鼻中隔偏曲
签名：XXX
年月日时
首次病程记录
*年*月*日 *时
患者×××，男，29岁，以"双侧渐进性鼻堵5年”为主诉收入院。
5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，药物治疗无效，偶有双侧颞部头痛， 偶伴鼻出血及涕中带血。
全身查体：发育尚可，心肺无异常。血压110/65mmHg。
专科检查：双耳外耳道通畅，鼓膜完整，标志正常。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，偏曲部位探针触诊质地较硬，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁少许散在淋巴滤泡。双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。 辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：鼻中隔偏曲。
诊断：鼻中隔偏曲
诊断依据：1）患者以鼻堵为主要症状伴有，偶有双侧颞部头痛及鼻出血；2)查体：鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。3)CT示鼻中隔偏曲。故诊断基本明确。
鉴别诊断：鼻中隔粘膜肥厚：鼻中隔的各偏曲部位探针触诊质地较硬，CT示鼻中隔偏曲，故鼻中隔粘膜肥厚可除外。
病情分析：患者鼻中隔偏曲诊断明确，应通过手术来校正偏曲。但患者偏曲较为复杂，隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，故手术操作有一定难度，分离中隔粘膜时要精细。
诊治计划：
1、完善各项化验检查，拍胸片、心电图，行鼻内镜检查，进一步明确病情。
2、请示上级医师，进一步完善诊疗计划。
3、择期鼻内镜下行“鼻中隔偏曲粘膜下矫正术”。
签名：XXX
术前病程记录：
重点记录：1.局麻强化手术前的手术准备情况：血、尿、便常规、肝肾功能、心电图、胸片凝血功能检查（APTT、PT）、抗-HIV 、HbsAg
2.专科检查及特殊检查情况：鼻内镜术前检查情况和鼻窦CT的结果分析，患者偏曲的类型程度，有无鼻甲肥大，各鼻道是否通畅，有无脓液。
3.上级医师的查房意见及执行情况
术前同意书
手术同意书
患者：xxx 性别：x 年龄：x
手术：局麻强化鼻内镜下行鼻中隔偏曲粘膜下矫正术
目的：去除偏曲的骨质，将偏曲的软骨减张成型，恢复鼻腔通气功能
决定医师：xxx
可能出现的并发症及预防对策：
1．术中麻醉意外、呼吸心跳骤停──抢救
2．术中出血──止血，必要时输血,中止手术
3．术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命
——手术仔细操作,术中修补,术后抗炎处理
4．术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理
5．术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免
6．术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔
7．术后出血──积极止血
8．鼻中隔血肿、脓肿——对症治疗
9．鼻中隔穿孔——鼻中隔穿孔修补
10．术后鼻梁塌陷——掌握好去除偏曲骨质及软骨的范围，必要时鼻梁整形
11．术后症状不改善——分析原因对症治疗
12．其他罕见并发症——根据病情另行处理
患者和家属签字
关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属表示理解、要求手术并在手术协议书上签字。
签字：xxx
签字日期：xxx
手术记录
一般情况：略
术前诊断：鼻中隔偏曲
术后诊断：鼻中隔偏曲
手术名称：鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术
术者 ××× 助手 ××× 护士 ×××
麻醉：局麻+强化
患者平卧位，头略抬高，常规消毒、铺巾。
以2%地卡因棉片（15ml+1‰肾上腺素3ml）鼻腔表面收缩麻醉，1%利多卡因（10ml+1‰肾上腺素3滴）切口处浸润麻醉。常规左侧Killian切口，切开皮肤、皮下、软骨膜及鼻底处骨膜，左侧中隔前下端可见大嵴突，为上颌骨鼻嵴形成，上覆软骨，去除软骨并摩除骨嵴，在软骨膜和骨膜下方分离粘膜至中隔后方，分离方筛连接，游离筛骨垂直板和犁骨，见筛骨垂直板及梨骨均向右侧偏曲，咬除偏曲的部分筛骨垂直板、犁骨，分离并去除方形软骨下缘的一条软骨，对软骨减张成形。对合中隔粘膜检查偏曲已基本校正后，以生理盐水+庆大霉素冲洗术腔，检查无碎骨片残留后闭合中隔粘膜，间断缝合切口。双侧鼻腔以高膨胀止血海绵填塞，每侧各两块。手术顺利，术中出血稍多，历时1小时20分钟,术后安返病房,无不良反应。
签名：XXX
术后病程记录：
重点记录：1.手术后有无并发症
需要观察的症状及体征：
发热及热度（发热前三天在38.5度以内属于正常反应），鼻腔出血液量，有无脑脊液鼻漏，有无感染征象。
2. 抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部情况，鼻中隔矫正情况，有无中隔穿孔、中隔血肿、脓肿，术腔水肿情况，有无结痂，术腔清理情况。
3. 患者症状改善情况。
4. 上级医师的查房意见及执行情况。
诊治要点
鼻息肉和慢性鼻窦炎是耳鼻喉可的常见病，鼻息肉一般均伴有慢性鼻窦炎，而且二者的临床表现及治疗方案有很多共同之处，在海口会议上慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期是放在一起的，所以这里我们将慢性鼻窦炎和鼻息肉放在一起讨论。
诊断要点：
1. 临床表现
a) 全身症状：多不明显，常为头昏、头疼、注意力不集中。
b) 局部症状：多脓涕或后鼻孔涕漏，长期反复鼻阻塞。
c) 嗅觉障碍：可为暂时性或永久性嗅觉障碍。
d) 视觉障碍：偶见于后组筛窦炎、蝶窦炎。
2. 鼻镜检查：鼻粘膜慢性充血、肿胀肥厚；中鼻道及嗅裂狭窄、水肿、流脓并可见息肉，若息肉较大可阻塞总鼻道，各鼻道不能视及。
3. 影像学检查：鼻窦CT了解鼻腔、各组鼻窦的情况
治疗方案及原则：
保守治疗：抗生素、抗组胺药和类固醇激素及血管收缩剂的使用。
手术治疗：多在保守治疗无效的时候使用，手术治疗目的：①解除鼻腔和鼻窦口的通气和引流障碍。②清除鼻窦内病变组织、切除鼻窦不可逆病变的粘膜。③促进粘膜上皮恢复正常功能。
1) 鼻窦穿刺引流手术：每周穿刺1～2次，可在冲洗结束后灌入抗炎药物。
2) 辅助手术：辅助手术包括切除解剖变异的中鼻甲，摘除中鼻道的息肉，咬除膨大的筛泡，纠正高位的鼻中隔偏曲等。
3) 鼻窦手术：鼻窦手术又分为经典的鼻窦根治手术和鼻窦内窥镜手术。后者又常分为功能性鼻窦内窥镜手术和内窥镜下鼻窦手术。前者主要是通过小范围的手术，解除鼻窦口的通气可引流障碍，清除窦口复合体周围的病变，依靠鼻窦的粘膜清除系统，达到治疗的目的，如钩突切除、上颌窦自然窦口扩大术、额窦口开放、蝶窦开放术等。内窥镜下鼻窦手术是在上述手术基础上，在内窥镜下彻底切除鼻窦不可逆病变，手术范围大，鼻窦粘膜被广泛清除，如筛窦切除术，上颌窦内病变清除术。
学习难点：
如何对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行的规范性系统治疗
如何掌握鼻窦手术的手术适应症
内镜鼻窦手术的基本术式
海口会议诊断标准
鼻窦CT的影象学特点:病变范围、性质、窦口开放程度，有无解剖变异、鼻中隔偏曲和骨质
破坏，对手术是否会有影响。
临床操作：运用各种角度的鼻内窥镜检查鼻腔及鼻窦
标准住院病历
慢性化脓性鼻窦炎、鼻息肉病历范例
患者，×××，男，38岁。余略。
主诉：双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年。
现病史：患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻堵，流脓涕等症状，在当地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗，并行6次上颌窦穿刺，每次均可冲洗出脓液，症状可短暂缓解。患者近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。无涕中带血、视力改变病史。今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。自发病以来患者睡眠、饮食好，二便正常。
既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。吸烟10年，每日10支左右，无饮酒嗜好，无冶游史。
婚育史：30岁结婚，爱人健康，夫妻关系和睦，婚后有一女，身体健康。
家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病、过敏性疾病病史。否认有类似疾病的家族史。
体格检查
T36.5C P74次/分 R19次/分 BP120/80mmHg
发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。
专科检查
耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物鼻腔粘膜。副鼻窦区无明显压痛。
咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血，双侧扁桃体
Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。
辅助检查：心电图：窦性心率。
鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。 诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧Ⅱ型Ⅲ期）
篇三：鼻炎病例汇总
鼻炎病例汇总
1.杨梵，女，38岁，主诉：鼻塞、打喷嚏5年余，加重15天。现病史：患者于5年前晨起打喷嚏、流清水样鼻涕、鼻塞，伴鼻痒、咽痒、耳痒，口服抗感冒药治疗无效，之后就诊于陆军总院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定、扑尔敏等抗过敏药时轻时重，每遇秋季加重，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
2.甄馥睿，女，35岁，主诉：鼻塞、打喷嚏7年余。现病史：患者于7年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
3.孟垚，男，46岁，主诉：鼻塞、打喷嚏5年余，加重20天。现病史：患者于5年前晨起打喷嚏、流清水样鼻涕、鼻塞，伴鼻痒、咽痒、耳痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
4.尹国芳，女，36岁，主诉：鼻塞、打喷嚏5年余。现病史：患者于5年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药时轻时重，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
5.陈明远，男，35岁，主诉：鼻塞、打喷嚏5年余。现病史：患者于5年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
6.王琨，女，23岁，主诉：鼻塞、打喷嚏5年余，加重15天。现病史：患者于5年前晨起打喷嚏、流清水样鼻涕，伴鼻痒、咽痒，口服抗感冒药治疗无效，之后就诊于陆军总院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定、扑尔敏等抗过敏药时轻时重，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。复诊一次，治疗期间未见鼻炎发作。
7.李燕，女，45岁，主诉：鼻塞、打喷嚏7年余。现病史：患者于7年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
8.邓红超，女，38岁，主诉：鼻塞、打喷嚏10余年，加重20天。现病史：患者于10年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
9.王欣，女，48岁，主诉：鼻塞、打喷嚏5年余，加重15天。现病
史：患者于5年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒、咽痒，口服抗感冒药治疗无效，之后就诊于陆军总院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定、扑尔敏等抗过敏药时轻时重，每遇秋季加重，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
10.张鑫杰，男，34岁，主诉：鼻塞、打喷嚏7年余。现病史：患者于7年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
11.王婵茹，女，26岁，主诉：鼻塞、打喷嚏5年余，加重15天。现病史：患者于5年前晨起打喷嚏、流清水样鼻涕、鼻塞，伴鼻痒、咽痒，口服抗感冒药治疗无效，每遇秋季加重，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
12.郑子苗，女，46岁，主诉：鼻塞、打喷嚏7年余。现病史：患者于7年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
13.释昌赞，男，39岁，主诉：鼻塞、打喷嚏5年余，加重20天。现病史：患者于5年前晨起打喷嚏、流清水样鼻涕、鼻塞，伴鼻痒、咽痒、耳痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗
近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
14.杨翰春，男，39岁，主诉：鼻塞、打喷嚏5年余。现病史：患者于5年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
15.许星尧，男，48岁，主诉：鼻塞、打喷嚏10余年。现病史：患者于10年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
16.张舞阳，女，48岁，主诉：鼻塞、打喷嚏10余年，加重20天。现病史：患者于10年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
17.方敏翔，男，34岁，主诉：鼻塞、打喷嚏5年余。现病史：患者于5年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
18.袁芝玲，女，36岁，主诉：鼻塞、打喷嚏5年余，加重20天。
现病史：患者于5年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
19.边福林，男，47岁，主诉：鼻塞、打喷嚏7年余。现病史：患者于7年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
20.王长安，男，48岁，主诉：鼻塞、打喷嚏10余年。现病史：患者于10年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
21.王俊英，男，58岁，主诉：鼻塞、打喷嚏5年余，加重15天。现病史：患者于5年前晨起打喷嚏、流清水样鼻涕、鼻塞，伴鼻痒、咽痒，口服抗感冒药治疗无效，每遇秋季加重，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶囊，3粒，3次/日。
22.郑旺，男，32岁，主诉：鼻塞、打喷嚏5年余。现病史：患者于5年前晨起打喷嚏、鼻塞，伴鼻痒，口服抗感冒药治疗无效，之后在社区医院诊断为过敏性鼻炎，口服氯雷他定等抗过敏药症状未见明显缓解，为求中医药治疗近日来我院门诊，诊断为鼻炎。治疗：鼻康胶
《急性鼻窦炎病历》
由：免费论文网互联网用户整理提供,链接地址：
http://m.csmayi.cn/meiwen/29120.html
转载请保留,谢谢!
- 上一篇：日常生活新发现作文
- 下一篇：word2016文字底纹