篇一：2014年医保年终工作总结
医保工作总结
我于2014年8月1日正式投入到医院的医保管理工作中，在四个多月的医保审批前的准备工作中，在医保中心的精心指导下，在沈总的大力支持下，在院长的高度重视下，在全院人员的积极配合下，初步完成了医保审批前的准备工作，现将具体工作情况做如下总结:
对内工作总结
一、规范管理，认真执行医保政策
医保的概念对于我院来说是比较陌生的，长时间以来，人们习惯于没有条款约束的工作和收费观念，要想顺利地改变这种状态，需要花费很大精力，尤其是执行具体政策方面也会受到阻力，医保知识培训和考核是增加员工医保意识的最好办法，今年8月6日进行了首次全员医保知识培训，培训完毕，进行摸底考试，收到的效果较好。在以后的时间里陆续进行4次培训和多次一对一培训，例如：实名制就医问题、各类参保人员的报销比例、如何正确开具处方、下达医嘱；医保病历规范书写等相关医保知识，通过培训，改变了全员对医保知识的理解，增强了医保观念，也消除了我对申请医保后能否正确执行医保政策的顾虑，增强了工作的信心。
严格监督并执行医保政策，在实际运作中不违规、不替换项目、不跨越医保红线，做守法、诚信医保定点医疗机构是医保工作的努力方向，在上述思想指导下，我们医保小组成员，紧锣密鼓，加班加点对与发生费用的相关科室进行监督、检查和指导，8月1日至12月1日期间，初审归档病历161份（其中含8月份之前病历2份），复审病历161份（初审不
合格病历返回病区修改再审核）。
审核门诊处方840张，其中：西药处方616张（7月-11月），不合格处方281张，修改西、成药处方189张,协助医生修改处方92份。审核中草药处方：442张（8月-12月），不合格处方178张，修改中药处方118张（一部分是无资质医生打印并签字问题无法修改）。处方不合格原因有诊断与用药不符；用法、用量不符；总量超量；诊断名称错误；诊断不明确；无资质医生签字；医生的诊疗范围不符（超范围行医）；使用其他医生工作站下达医嘱等，目前关闭了不合格的工作站，避免了违规操作。对于病历和处方审核需要花费很多精力，尤其是反复修改中需要有很强的耐心和细心，本部门的XXX不厌其烦，每次都会与临床医生做耐心细致的解释工作并做好记录，从无怨言。
二、按医保要求进行HIS系统初步改造
我院HIS系统是由深圳坐标软件开发有限公司提供的工作站操作系统，这套系统离北京医保要求相差甚远，系统内的内容、模块需要不断完善和改造，才能够达到北京市基本医疗保险要求，网管XXX、XXX每天巡回在各个科室，发现问题及时解决，各科出现技术性的问题时二位网管也会随叫随到，现就HIS系统问题做如下汇报：
1、首先，实现了两次HIS系统升级和医保的部分功能。如医嘱的开药和时间相对应，解决了长时间来难以解决的问题。增加了系统中医保患者与自费患者分别标识并同时出具正方和地方的功能。
2、在物资库房的问题上，把卫生材料与办公耗材分开维护，极大地方便了库管管理工作，提高了库房的工作效率的同时也规范了医生工作站的物
品显现。
3、在院领导的指挥下，迁移了一楼机房，使机房能容纳更多的设备，能进行更多的人工调式，同时增了新的机柜，电源 ，保障了医院的机房能满足二级医院的要求，满足医保验收的要求，确保了医院数据安全。
4、自主开发并安装了医保触摸屏系统 ，系统内包括医院简介、医师介绍、医保就医流程、医保收费目录、医保药品目录、医保报销比例及医保至北京市所有参保人员的一封信，整套系统为医院节省了近两万元的费用。
5、走流程，找差距，对全院医务人员进行HIS系统使用培训，一对一培训药房员工录入新到货药品、培训采购员维护药品进货单，出库单，并验证数据的准确性、培训住院医生及门诊医生如何正确下达医嘱。在完善HIS系统的同时，完成了医院员工提出的新需求，例如在遇到输液医嘱时，打印处方同时出输液单，并解决了住院医嘱不能将格式对齐的问题、检验科系统内增加了新的检查内容、药房药品库存不足时不可以透支开药、修改药品加价率等问题。
6、系统中修改了年龄格式、中药处方格式（一张处方能容纳32味药）、西药及中成药处方格式、隐藏了医嘱单上的草药明细、住院费用清单眉栏上增加了费别、入出院时间、住院总天数，且总天数由入院时间+出院时间自动形成，改变了以往由结账时间决定出院时间的错误问题。
7、住院清单内增加了单价栏、项目或药品费别（无自付、有自付、全自付），
8、完善了诊断库的标准诊断名称，从新维护了三大目录库名称和医保
编码。
9、门诊要有用药超量限制权限。门诊医生工作站打印处方时增加了错误提示窗口。
10、限制了在历史交易中随意更改处方信息（如调出历史患者删除或退费或修改处方）的问题。
11、在陈总按排下，以最快的速度修复了彩超室的仪器设备，使医院的彩超设备能正常运转。节省了院外聘人的劳务开支。
这次His系统的部分改造是一项非常重大的工程，给全院各部门带来诸多不便。医保办经过多次调试、修改，现基本规范了系统内的各个环节，也充分体现了医院团结协作，精诚奉献的精神风貌。尤其是网管王小东、庞鑫，每天忙碌在全院的各个部门之间，甚至多次加班到20:00才离开工作岗位，从未因加班而提出过任何要求。
三、院内医保基本设置：
设计了各科上墙制度牌、医保收费标识牌、医保温馨提示牌、价目公示牌、报销比例展示牌、就医流程图、代开要规定、医保投诉箱及投诉电话等，并将上述内容做成了成品摆放相应的位置。
四、不断学习、随时掌握医保新动向：
医保办人员随时参加医保中心举办的会议及业务组件培训，实时掌握医保新动向，会后及时传达医保新政策，了解临床医务人员对医保制度的想法，进行沟通协调，并制定相应的医保制度。
五、实时掌控物价
1 医保办需做出院患者的病案审核及清单核算，做到病程、医嘱、清
单及所有治疗、理疗单据相符，用药合理，自费部分有告知书。
2实时维护医保三大目录库。本院新增项目及时维护。掌握药品、诊疗项目、服务设施的价目情况，随时调整物价，做到票物相符，经得起检查。
六、医保审批前的准备工作：
制定医保审批前的工作进度，按进度表进行医保各项准备：成立了医保领导小组（发有红头文件，有成员、制度、职责）、物价领导小组（发有红头文件，有成员、制度、职责）、信息科（发有红头文件，有成员、制度、职责），建立了医保管理制度和职责，按医保相关条款准备各种申报资料和各职称花名册，已于2014年12月19日准确上报到朝阳区医保科。医保现场检查准备工作还将继续，按相关条件反复审核，争取在医保检查时一次过关，早日加入医保定点医疗机构。
七、 医保办的工作与各科室的关联：
医保管理工作比较繁琐，牵扯的面比较广，涉及的问题比较大，医保管理中，各科室离不开医保办的指导，医保办的工作同样离不开各科室的配合。在实际工作中，在与相关科室沟通中，在某些问题的观点上经常会产生矛盾，每次遇到阻力都离不开尹祥洲院长的协调和解决，在此，感谢尹院长对我部门的鼎力支持和帮助，也正因如此，医保成绩才得以初步显现。
对外工作总结
2014年以来，在做好内部医保工作的前提下，其中还有一部分是外部工作。
篇二：医疗保险年度工作总结
市社会医疗保险处工作总结
市社会医疗保险处在市委、市政府和局党委的正确领导下，在上级业务部门的指导下，深入贯彻省、市医疗保险工作会议精神，不断完善制度体系和政策体系建设，加强基金内控管理，加大扩面征缴力度，规范医疗服务行为，提高服务质量，保障职工权益，圆满完成全年的工作任务。
一、医疗保险工作情况
（一）基本情况：截止12月底，我市共有各类参保单位393个，参保职工76078人，其中在职职工65729人，退休职工10349人；今年共收缴医疗保险金6160万元，其中统筹金3157万元，个人帐户金2469万元，大额救助金534万元；医疗保险费共支出4958万元，其中统筹金支出2398万元，个人帐户金支出2046万元，大额救助金支出514万元；全年统筹金节余759万元，个人帐户金节余423万元，大额救助金节余20万元；累计统筹金共结余2203万元，个人帐户金共结余1999万元；离休干部市财政共拨付600万。
（二）医疗保险扩面工作：我市城镇职工基本医疗保险工作开展以来，经过几年的努力，实现了平稳过渡，覆盖范围取得了新的突破。参保人员囊括了机关事业单位职工、地方企业职工、省市驻邹单位职工、私营企业职工、困难(破产)企业职工、农民工和灵活就业人员等多种人员类别。多层次医疗保障体系初步建立，有效地保障了不同人群的医疗需求。截止12月底，现有参保单位393个，参保职工76078人，全年新增8002人，超额完成下达我市扩面4000人的任务，完成任务的200%。成绩的取得一是积极吸纳民营企业参加医疗保险；二是推进困难(破产)企业退休人员和失业人员参加医保工作。今年共办理困难(破产)企业退休人员123人，4050人员和失业人员272人，解决了一部分困难群体的医疗问题；
三是积极开展灵活就业人员和农民工参保工作，今年共办理324人。
（三）认真开展调研测算城镇居民医疗保险试点工作。根据国务院国发(2007)20号“关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见”和鲁政发(2007)61号文件精神，济宁市将我市作为试点城市之一。实施城镇居民医疗保险后，可保障我市城镇居民的基本医疗，减轻城镇居民的医疗负担。市委市政府对这项工作高度重视，为做好这项工作，我们做了大量的准备工作：一是专门召开会议，成立领导小组和调研小组，抽调部分人员负责该项调研工作；二是组织相关人员认真学习研究国务院、省、济宁市有关政策和文件精神；三是到汶上等地参观学习先进工作经验；四是到民政局、残联、公安局、教育局等部门进行调查摸底；五是认真进行资金测算。在调查摸底的基础上，对城镇居民的人员结构、年龄、发病率、医疗状况、医疗费用等分类进行了测算，并推算出了筹资比例、筹资额。六是起草暂行办法和实施方案。经过多次讨论和修改论证，起草了《邹城市城镇居民基本医疗保险暂行办法》。主要界定了城镇居民的参保范围、基本原则、基金筹资标准、医疗待遇及基金管理和监督制度。城镇居民医保暂行办法已报市政府审批，待审议后实施；七是积极争取市政府将城镇居民参保列为政府办的十大实事之一，现已通过人大审议。
（四）实施定岗医师和信用等级管理制度，遏制不合理费用支出。为进一步规范定点医院医务人员服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，降低不合理费用支出，我们实行了定岗医师和信用等级管理制度。信用等级分为
A、B、C、D四个级别，规定医疗保险定岗医师如在诊疗过程中出现医疗事故、弄虚作假骗取医疗保险基金、服务态度不好被参保病人投诉等情况，将被取消医疗保险定岗医师资格三个月至一年。通过建立定岗医师信用管理制度，可以引导医生恪守诚信，严格执行医疗保险相关政策，规范医疗服务行为，提高工作效率
和医疗服务质量，为参保人员提供优质服务，从源头防止费用过快增长。
(五)做好济宁和邹城纪委对医保基金的专项检查。今年，济宁纪委和邹城纪委分别下发文件，对我市医疗保险基金管理使用情况进行专项检查。我处高度重视，一是我们及时召开各定点医疗机构负责人参加的专项会议，要求认真开展自查自咎工作，查缺补漏；二是我处对医疗保险资金收缴管理、医疗费支付、医疗保险经办服务开展了自查；三是组织部门人员对经办机构和定点机构进行检查，做好各项检查准备工作。市纪委认为我市医保基金做到了专户储存，管理制度规范，基金安全完整，使用合理；并对在检查过程中积极配合，发现问题及时制定整改措施，完善机制，整体改进的做法给予了充分的肯定。
(六)加强医疗管理，规范医疗服务行为。一是签定医疗服务协议书。4月10日，我局与各定点医疗机构签定医疗服务协议书，协议书实行一院一签，明确双方权利义务，加强对医疗机构的监督与管理，维护参保职工的合法权益；二是加强与定点医疗机构业务沟通，保证工作顺利开展。4月和9月我处召开两次定点医疗机构分管院长、医保办主任参加的医疗管理座谈会，向他们通报医疗管理工作进展，讨论存在的问题和改进意见，促进了医疗管理工作顺利开展，提高了服务质量；三是继续加大医疗监督监管力度。对医管科工作人员实行每人定医院制度，每个人重点监管2—3家医院，每天利用医保信息管理系统进行网上监管，发现疑问及时调查解决，固定每周三次到定点医院检查。六月中旬为迎接省、市的检查，我处与定点机构医保办人员开展了联合检查，对所有定点机构住院病人展开拉网式检查，核查患者身份、住院费用、药品使用及医嘱等，对利用冒名、挂床等手段骗取医保基金者及时发现，及时处理；四是严格控制转院率。通过审核原始病历严格审批转诊转院，对转往外地发生费用较大的病人及时派人进行探访核实，分别到济南、济宁等地的医院对病人进行探视，查处了几例冒名住院事
件，及时遏制了基金的外流，避免了基金不合理支付；五是严格审核报销单据。由于我市调整了报销政策，住院起付标准、转诊自负率降低后，年度内支付限额由10万提高到了13万，给我市医保基金的安全运行带来了巨大的压力，对外诊发生费用严格按规定审核，降低统筹金支出；六是按标准审批特疾人员。3月20日和11月18日我处聘请医院专家对申报特疾人员进行鉴定，共鉴定人，审批人，不予发证人。通过严格审批控制特疾人员人数，防止不合理医疗费用的发生；七是继续实行审核病历拨付统筹金制度。我们对各定点医院住院费用超过3000元以上的实行审核病历核拨医疗费用制度，通过三年的运行，证明该项制度能有效抑制住院费用的虚长，减少不合理统筹金的支出。
(七)加强基金管理，确保基金运行安全。一是加强统筹金管理，实行严格的内控制度。将所有基金存入财政专户，对统筹金支付从严监控，实行“三级六签”会审制度。07年共收缴基金6160万元，支出4958万元，支付率为80%，做到了基金收支平衡，略有节余；二是根据省[2007] 36 号文件，我市提高新参保单位缴费基数，对新参保单位严格审核缴费基数，切实做到基金应收尽收，对低于最低基数的，一律按最低基数进行缴费；三是进一步完善了基金预警机制，每月及时了解分析基金支出动态，确保基金运行安全；四是健全、完善基金管理制度。改进医疗费用结算办法，实行“总额控制，单病种限价和据实结算”相结合的形式，保障参保人员的基本医疗需求和医保费用的及时支付；五是加大对各参保单位的征缴力度。对于欠缴统筹金的单位及时下发催缴书，督促其及时缴费，对于欠缴半年以上的单位按停保办理。六是加强大额医疗救助金的管理。将大额救助金额由原来每人7.5万/年提高到10万/年。今年共收缴大额救助金534万元，支出514万元，节余20万元。
(八)继续做好离休干部医疗保障工作。一是继续认真执行邹离退发[2005]1
号文，做好离休干部基金管理工作，我处管理离休人员共576人，今年市财政已拨付离休人员医疗资金 万元；二是重视离休干部的医疗保障工作，督促各定点医院设置专门门诊、病房，开设家庭病房上门服务，努力为广大离休干部做好医疗服务，确保离休人员三个机制落到实处；三是及时报销离休人员医药费。按规定及时收缴，严格审核医药费用，及时报销，多年来不拖欠离休人员医药费，得到离休人员好评。
二、工作中存在的问题
一是新参保单位不如实上报工资及缴费基数，给足额征缴带来了较大困难；二是新增破产企业的退休人员患大病、重病的多，退休人员已占到总人数的22%，个人不缴纳基本统筹金，财政所拨医疗费用有限，给统筹金的支付带来了巨大压力；三是随着参保人员的增加，医疗费用逐年增长，同时我市患大病人员逐年增多，特别是冠心病患者支架置入、介入治疗、恶性肿瘤放化疗费用较高，基金支出较大，已超出劳动部规定的预警线；四是定点医疗机构管理难，个别定点医疗单位仍存在乱检查、滥用药、消费非药品，重复使用抗生素药品现象，增加了医保金不必要的支出；五是办公经费严重不足，制约了医疗保险工作的开展和管理；六是离休人员管理难度大，一方面统筹金征缴难，另一方面是离休干部“一人有证，全家吃药”现象依然存在。
三、下步工作打算
（一）继续做好医保扩面工作。一是及时启动实施城镇居民基本医疗保险制度，让城镇居民能享受到医疗保险带来的实惠；二是积极争取部分驻邹大企业如横河矿、百货大楼等单位参保；三是积极开展灵活就业人员参保工作；四是做好公益性岗位、4050人员的参保工作，扩大医疗保险覆盖面。
（二）加强定点医疗机构协议管理，做好对定点医疗机构的指导和培训，做
篇三：2014年度医保工作总结
XX医院
2014年度医保工作总结
我院2014年度的医保工作在院长的领导下，由业务副院长直接分管、协调我院的医保工作。根据年初与州医保中心签订的协议，我院认真贯彻和落实相关的政策、法规和州医保中心的相关规定，加强督促和检查，认真做好医保工作，让就诊患者明明白白消费，切实保障广大参保人员待遇，促进社会保障和卫生事业的共同发展。现将2014年度我院的医保工作总结如下：
一、 管理工作
1、在分管副院长的直接领导下，设医保办公室对院内医保政策、法规的执行情况进行督促检查，配合各医保中心做好服务管理工作。
2、建立健全了医保工作管理制度，医疗工作制度和相关工作制度，建立首诊负责制度，转科、转院制度等相关的核心制度。建立精神科临床路径，以科学化的临床路径管理入院患者的治疗、康复工作。建立一日清单制度，让住院患者明白自己每一天的治疗情况、费用支出情况。但由于我院住院患者的特殊性，清单患者不易保管，所以我院根据患者及家属的需要提供一日清单或汇总清单，对于此制度的执行情况得到患者及家属的理解，全年无此类投诉发生。
3、经常深入门诊、收费室及各临床科室督促检查收费情况和对医保政策的执行情况，对用药是否合理、检查是否合理、治疗项目是否合理进行检查，发现问题及时纠正和处理。对住院的参保人员，坚持不使用超出目录范围的药物，如果病情特殊需要使用的，必须向患者或者家属说明情况，得到患者和家属的同意并签字确认后方能使用。与患者家属无法未得联系的，因病情需要使用特殊的治疗、药物的，科室向医务科、医保办报告，得到批准后方可使用。全年未发现有不合理用药、检查、收费的情况，能严格执行医保相关政策。
4、严格执行出、入院标准，认真执行门诊首诊负责制，全年无推诿、拒收病人的情况，无不正当理由将患者转院、出院的情况发生。认真核对就诊患者提供的《社会保障卡》与其身份是否相符，就诊患者是否按规定参保，全年所有住院患者均按实名住院，没有出院冒名住院的情况。
5、全年办理职工医保出院结算XX人次，住院总费用XX万元，医保统筹支付基金XX万元。办理居民医保出院结算XX人次，住院总费用XX万元，医保统筹支付基金XX万元。
6、严格按医保相关政策对职工、居民医保门诊慢性病进行现场报销。
7、严格执行物价政策，全年无发现违反相关价格政策，
私立项目收费、分解项目收费、超标准收费的情况。
8、 每月按时做好医保申报表，及时报送相关部门，督促财务人员按时申报兑付医保资金。
二、宣传工作
1、遵守医院的各项规章制度，及时传达省州有关医保的政策、法规。与中心机房沟通后，将医保相关政策及收费项目、收费价格在电子大屏幕进行公示，由原来的厨窗式公示模式改进到电子化大屏幕公示，及时更新及增减内容，利用公示屏的宣传，主动接受患者及家属的监督，让来就诊和住院的患者、家属明白相关的政策、规定，使患者能够及时了解相关信息，明白我院收费及医保工作管理情况。
2、每月一次组织学习新的医保政策，对州、市及和县医保中心反馈回来的意见进行通报，落实整改。通过通报各科室对医保、新农合政策执行情况所反映出来的问题，有效地制止了医疗费用过快上涨的势头。
3、门诊部设立了导医咨询台，负责指导和帮助患者就诊。并在收费室及住院部醒目位置设立医保意见箱，主动接受患者及家属的监督和投诉，全年共开箱检查12次，未接到与医疗保险相关的投诉。
4、热情接待患者及家属的来访、咨询，认真进行讲解和处理，不能处理的及时向领导汇报协调有关部门给予处理。遇特殊情况时，及时与医保中心取得联系，及时沟通，
避免误会，确保问题得到合理、及时的解决，保障患者能得到及时、有效的治疗。
5、深入科室，了解医保政策执行情况，认真听取医务人员及患者的意见，及时分析做好反馈，做好各个环节的协调工作，积极争取更好的优惠政策，更好的为患者服务。
三、其他工作
1、按时上报上年度职工工资情况，以便州医保中心核定当年的医疗保险缴费基数，并及时申报新进人员及退休职工医疗保险变更情况和办理相关手续。
2、配合州、市医保中心完成临时性的工作，及时将有关部门的文件精神和政策接收、传达并落实。
3、严格执行《XXX人力资源和社会保障局关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病管理工作的通知》（XX）［201４]1５号）规定，及时测试医保收费系统，并于201４年1月1日开始执行特殊疾病、慢性病即时结算工作。
XX医院
2015年X月X日
《医保工作总结》
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