篇一：肩袖损伤
肩袖损伤
一、概述
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。
1、肩袖的相关解剖
肩袖（Rotator cuff），又叫旋转袖，由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同组成，呈一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时提供肩关节活动时所需的动力。冈上肌起自冈上窝，止点位于肱骨大结节的上部，作用是另上臂外展。其上方为肩峰下-三角肌下滑囊，下方是盂肱关节的关节囊，前方与喙肱韧带相邻，后方与冈下肌前部的纤维相邻。冈下肌起于冈下窝，止点位于肱骨大结节的中部，作用是另上臂外旋。在进行MRI扫描时，斜冠状位和斜矢状位显示冈上、冈下肌腱最佳。
小圆肌起自肩胛骨的外侧缘，止点位于肱骨大结节下部，作用是另上臂外旋。肩胛下肌起自肩胛下窝，止点位于肱骨小结节，作用是另上臂内收、内旋。在MRI扫描时，轴位和斜矢状位上显示小圆肌和肩胛下肌最佳。
肱二头肌长头腱起自关节盂上结节和上盂唇，由冈上肌、肩胛下肌肌腱于结节间沟处共同包绕，行走于肩关节腔内和结节间沟中。在MRI上表现为原型的无信号结构。有时由于肌腱鞘内含有脂肪，在MRI上表现为高信号，常被误诊为肱二头肌长头腱腱鞘炎。在轴位上显示最佳。
肩袖间隙（rotator cuff interval）位于喙突的外侧、冈上肌腱及肩胛下肌腱之间的一个三角形的间隙，其尖端由肱二头肌肌腱上方的横韧带构成，是肩袖最薄弱的部位。
肩峰下-三角肌下滑囊（Subacromial-subdeltoid bursa）是全身最大的滑液囊，位于肩峰下、冈上肌腱表面，可分为三部分，既肩峰下、三角肌下、喙突下。其中，喙突下部分约10%是与肩峰下相通，形态可在一定范围内变化；肩峰下和三角肌下相通，但形态变化较小；肩峰下滑液囊与肩关节不通，其外侧的脂肪层呈现1~2mm的线样高信号，大多数条件下不显影。正常情况下，各序列上肌肉、肌腱和脂肪容易区分。滑液囊的囊壁随年龄增长出现退变而增厚，其内有纤维隔将囊腔分为数个腔隙。当上肢外展、内旋，肩袖和肩峰距离最近，滑囊可以防止二者直接接触损伤肩袖，起到缓冲作用。滑囊内有少量液体，在常规的MRI上不能显示，或仅在T2WI上显示为线样高信号。当肩袖完全撕裂或近滑囊侧肩袖部分撕裂时，由于滑囊受到损伤，液体从完全撕裂的破口处进入或内部液体异常蓄积时，MRI上显示为高信号。滑液囊的内层为滑膜组织，外侧为脂肪，此脂肪层呈现1~2mm的线状信号，大多数条件下不显影。正常各序列上肌肉、肌腱和脂肪容易区分。
2、病因及发病机制1、病因 对肩袖损伤的病因有血运学说、退变学说、撞击学说及创伤学说四种主要论点。
（1）退变学说 Yamanaka通过尸检标本研究所描述的肌腱退变的组织病理表现为：肩袖内细胞变形、坏死、钙盐沉积、纤维蛋白样增厚、玻璃样变性、部分肌纤维断裂，有原纤维形成和胶原波浪状形态消失，小动脉增殖，肌腱内软骨样细胞出现。肩袖止点(enthesis)退化的表现为潮线的复制和不规则，正常的四层结构(固有肌腱、潮线、矿化的纤维软骨和骨)不规则或消失，或出现肉芽样变。这些变化在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势。Uhtoff等的研究表明了肌腱止点病变(enthesopcethy)的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱、断裂以及有骨赘形成。肱骨头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离——袖沟(sulcus)的退变程度与袖沟宽度成正比。肌腱止点变性降低了肌腱的张力，成为肩袖断裂的重要原因。肌腱的退化变性、肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在老年患者中是常见病因。
（2）血运学说 Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在，即滑囊面血供比关节面侧好，与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致。Brooks发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区。但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此除了血供因素外，应当还存在其他因素。
（3）撞击学说 肩撞击征(impingement syndrome of the shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方。NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征(outlet impingement syndrome)和非出口部撞击征(non-outlet impingement syndrome)。他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。冈上肌腱在肩峰与
大结节之间通过，肱二头肌长头腱位于冈上肌深面，越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆。肩关节运动时，这两个肌腱在喙肩穹下往复移动。肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常，或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定，均可导致冈上肌腱、肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤。早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致。此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂。因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是惟一的因素。
（4）创伤
1）概况：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受。劳动作业损伤、运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。Neviaser等在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%，而腋神经损伤仅占7.8%。在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂。任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折。创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要。日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂(microtear)，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂。这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。
2）暴力作用形式：急性损伤常见的暴力作用形式有：
（1）上臂受暴力直接牵拉，致冈上肌腱损伤。
（2）上臂受外力作用突然极度内收，使冈上肌腱受到过度牵拉。
（3）腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤，使冈上肌腱受到相对牵拉，并在喙肩穹下受到冲击而致伤。
篇二：肌腱和肌肉的常见损伤
肌腱和肌肉的常见损伤——下肢
损伤的声像图表现
臀和大腿展肌弹响髋综合征
髂腰肌肌腱
内收肌群
阔筋膜张肌
股直肌
腘绳肌肌腱
膝和小腿
股四头肌远端肌腱断裂
髌韧带及其撕裂
弹跳膝（髌韧带炎）
奥-施二氏病（胫骨粗隆骨软骨病）和Sinding-Larsen–Johansson病 后外侧角
小腿
-踝部
跟腱
屈肌腱
腓侧的腱
-小结
-参考文献
在很多体育运动中，下肢损伤是人体最常见的部位，它涉及到各个水平的竞赛，从中小学体育运动到职业体育运动以及出色的业余体育运动。虽然很多损伤都是运动中发生的，但是对于运动员来说，无论男女，都倾向于肌肉和肌腱的损伤。2005年在美国高校运动员中进行的一个大规模调查中发现，男孩子中下肢损伤最常见于篮球运动，而女孩子的下肢损伤最常见于足球运动中。肌肉拉伤和挫伤仅少于肌腱损伤而分别位于第二和第三位，同时三个最常见的受伤部位依次为踝部、膝部和大腿。
疼痛或受伤下肢的影像学检查通常首选X线检查，而先进的影像学检查通常用于软组织损伤的进一步检查。尽管MR成像是金标准，能够提供骨性结构、关节面和周围软组织的解剖学概貌和优质的图片，但超声检查操作便捷，较MR具有更高的分辨率[13]，可以对肌腱和肌肉进行动态观察，并且可以引导经皮操作。此外，超声宽景成像的面世能够显示检查部位的整个纵切面或横切面，和MR成像一样能够显示一个大的解剖部位。
肌肉损伤多位于肌纤维的中心腱附着部（肌肉肌腱连接处），其次常见于肌筋膜连接处肌肉表面的肌外膜。声像图上，肌肉损伤表现为正常的羽状结构中断，局部既可因间质出血而回声增强，也可因血肿形成而回声减低。有时候包绕肌肉的浅筋膜也有撕裂，从而导致肌肉收缩时肌肉组织通过筋膜裂隙而膨出。肌肉收缩时，动态扫描能够显示肌肉的膨出，反之，肌肉静止时，静态图像可能不能显示异常。
肌腱损伤根据损伤的严重程度和病变的慢性过程而出现一系列的声像图表现。反复用力过度引起的轻微损伤可致内部物质的退行性改变，可表现为：(1)粘蛋白变性区表现为正常回声的纤维结构消失，代之以边界不清的低回声区；(2) 血管成纤维细胞增殖导致新生血管生成，彩色多普勒或频谱多普勒可以显示；(3) 强回声的钙化和异位骨化。持续的轻微损伤可以导致完全撕裂，可以是单纯的裂隙，也可波及到肌腱的表面。轻微的不完全断裂可导致肌腱增厚和回声减低，反之，严重的部分断裂就象一个被磨损的绳子一样变细并肌腱变薄。肌腱断裂表现为肌腱不连续，伴有或不伴有挛缩。
值得注意的是扫描肌腱时要确保声束与肌腱结构垂直以尽可能地获取其平面图像；非垂直的声束可能使肌腱呈现低回声假象，类似腱的炎症或损伤时的图像。方向依赖性是肌腱、韧带和神经组织等高密度结构的一个特性，其回声图像与入射声波的角度密切相关(图1)。
血肿的声像图具有可变性。有学者报道血肿急性期呈低回声，随着内部成分的改变血肿的回声可有不同程度的回声增强。然而，在血肿的不同时期的超声表现上有人报道却截然相反，同时还有人报道血肿的声像图表现与时间无关。
作为髋外展肌的臀中肌和臀小肌肌腱与辅助肩关节外展运动的岗上肌和岗
下肌相似。因此，臀中肌及臀小肌肌腱被归类于臀部的回旋肌群。与肩部回旋肌群相似，臀中肌及臀小肌肌腱发生炎症时，出现部分断裂和全层断裂。与其邻近的滑膜囊可伴发炎症病变或因相邻的肌腱异常而仅仅表现为扩张。最易受累的滑液囊是臀大肌下滑囊，也叫大转子滑囊，它比臀小肌下滑囊和臀中肌下滑囊都要大，位于股骨大转子的后外侧面。
图 1 方向依赖性 （A）垂直声束显示腓侧肌腱的横断面图像呈环形结构。PL：腓骨长肌，PB：腓骨短肌。（B）非垂直声束显示的两个肌腱的横断面回声明显减低（箭头所示）
大转子疼痛综合症表现为大转子局部疼痛及触痛，负重或髋关节外展时加重，多见于中老年女性。发病原因为肌腱炎、臀中肌或小肌腱的部分或完全断裂、三个滑囊的任一感染，最常见的原因是臀肌联合腱病变和臀部滑囊炎。绝大多数病例都是慢性的退变或劳损引起的，只有极少数过去局部有创伤史。变性的肌腱厚度增加并回声减低，部分断裂时可呈局限性无回声区，也可在肌腱内出现线状低回声(图2)。累及肌腱全层的完全性断裂，断端回缩有时可以显示，有时不显示(图3和4)；单块肌肉可因供血不足而萎缩，其内脂肪浸润则导致回声增强。Cvitanic等发现，根据滑囊炎、臀中肌拉长和肌腱的不连续等表现诊断外展肌腱断裂的敏感性为93%，准确率为91%。而Connell等得到的敏感性和特异性分别为90%和95%。Connell等还报道在53例患者中有25例大转子表面不规则，与肩袖撕裂时肱骨大转子的表现相似。53例中仅有9例彩色多普勒和能量多普勒显示臀部血流信号增多。
臀小肌和臀中肌肌腱钙化也有报道，有人描述过其X线表现。
弹响髋是指在髋部活动过程中发出的意外的响声，关节内外都可引起。关节内的因素包括游离体（既可来自于外伤退化性关节炎，也可来自滑膜性骨软骨瘤病）和边缘损伤，而关节外的因素是肌腱的异常运动所致。关节外的因素可进一步划分为侧面的或外侧面的，弹响来自髂胫束或股骨粗隆表面的臀大肌的异常运动，而内侧的弹响是由覆盖于骨盆髂耻隆起、髂前下棘或小转子平台表面的髂腰肌肌腱的异常运动所致[33]。青少年或青年人受累比较典型，而且可没有任何先天性、职业性或体育运动方面的原因[31,32]，尽管Janzen等[32]报道的8个髂腰肌腱弹响患者中4个有髋部的外展或外旋受伤史。无论内侧型还是外侧型弹
响，都可伴有或不伴有疼痛。
尽管有时候可以看到肌腱炎、腱鞘周围积液和髂腰肌滑囊炎，但静态图像上病变的肌腱经常看起来是正常的[30–32]。影像诊断的确定却需要利于动态声像图去证实肌腱的弹响或突然的痉挛。评价髂腰肌肌腱的可疑弹响时，探头可置于股骨头或骨盆的耻骨隆突位置横切，让病人取侧卧位，放松，大腿外旋外展（呈蛙状侧卧位），然后恢复中性位置。正常的髂腰肌运动柔和，而弹响髋则表现为突然痉挛，常常伴有可看得见或听得到的弹响。弹响可以产生于体位的平卧和侧卧变换、前后运动、旋转运动或髋关节的屈伸运动时[30]。弹响时快速运动产生的闪烁伪像被认为是肌腱弹响的间接征象[34]。即使弹响没有直接的声像图表现，超声引导下髂腰肌旁滑囊内的固醇类注射也可缓解病人的疼痛症状[35]。
图2 臀小肌肌腱炎。(A)纵切面宽景成像显示臀中肌和臀小肌附着于股骨大转子。发生于肌腱末端股骨粗隆骨性骨刺的棘状突起（箭头所示）。臀小肌肌腱增厚并回声减低。(股骨大转子的放大成像显示臀小肌肌腱增厚和回声减低（星号所示），并深面的小线状低回声撕裂（白色长箭头所示）。臀小肌下滑囊内少量的无回声液体（黑箭头所示）（也被称作深转子囊）。臀小肌肌腱表面显示正常（白色短箭头所示）。
图3 大转子短轴切面显示臀中肌肌腱的前部全层低回声断裂（白箭头所示）。后部显示与大转子侧面的后部粘连（黑箭头所示）。
评价可疑的髂胫带或臀大肌弹响时，病人可以取健侧卧位或站立位，伸髋、放松，探头置于大转子的侧面。当病人髋部内旋和外旋时弹响可能发生。
做过髋关节成形术的患者可能会出现腹股沟区或髋关节前部疼痛，该疼痛是由髂腰肌韧带创伤区受到髋臼杯口的推压引起的。声像图能够显示杯口和韧带的直接接触以及韧带的拉长、边界不清或回声减低，并且可以伴有周边或邻近的髂
腰肌滑囊炎(图 5)。
图4 大转子的长轴声像图显示断裂并挛缩的臀中肌肌腱（白色短箭头所示为肌腱的断端），裸露的附着点处少量的低回声液体（白色长箭头所示）。所显示的髂胫带被膜（黑箭头所示）。
图5 髋关节融合置换术后患者的髂腰肌肌腱横切面声像图显示髂腰肌肌腱增厚和边界不清（白箭头所示）。黑箭头所指的是骨盆的边缘。
然而，很多情况下不能确定直接的创伤区，肌腱看起来是正常的。超声引导下髋臼边缘水平的肌腱或髂腰肌滑囊内的固醇类或麻醉药的注射能够治疗性诊断，但根治方法是髂腰肌肌腱切断术。
内收肌群由长收肌、大收肌、短收肌、耻骨肌、股薄肌和闭孔外肌组成。收肌损伤最常见于足球、曲棍球、板球、澳大利亚规则的足球和俯泳运动员，同时，它也是导致这类运动员腹股沟区疼痛的一个常见的原因。长收肌最易受累。这种扭伤可以发生在耻骨联合肌腱的起始部位,也可发生在肌肉肌腱联合部以及远侧端肌腱的股骨附着点处（被称为大腿骨赘）。内收肌急性损伤时声像图可见局部呈低回声缺损或肌肉肌腱连接处缺口，低回声的急性血肿，彩色多普勒或能量多普勒显示局部血流信号增多，耻骨联合或股骨附着处局部的骨皮质不规则(图6)。Goh等报道了一例超声引导下腹股沟区内收肌断裂血肿的抽吸，随之给与两个疗程的麻醉药和类固醇类药物的注射，7周后，腹股沟疼痛完全缓解。慢性的肌肉撕裂显示为体积缩小和来自脂性萎缩的回声增强。
图 6 左侧腹股沟疼痛患者的短轴声像图显示内收肌起始部呈低回声（星号所示）和耻骨上支前部的骨皮质不规则（白箭头所示）。（病例来自Dr. Levon Nazarian, Philadelphia, PA。）
篇三：肩袖损伤
肩袖损伤
疾病概述
冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉点。因而极易受损。尤其是在肩部外展活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。这些肌腱的损伤及无菌性炎症或冈上肌腱的断裂即为肩袖损伤，肩袖损伤后患者常感肩外侧疼痛较甚，外展时疼痛加剧，肩部主动外展受限，
引起肩部疼痛及相应的活动受限。肩袖损伤一般采用手法治疗，但对那些肌腱完全断裂者采用手术治疗。 症状体征
肩外展痛、肩峰下压痛。 诊断检查
1.询问有无外伤史、受伤及治疗经过。
2.检查肩关节主动及被动活动范围，注意有无肩外展痛、肩峰下压痛。
3.酌情行肩关节造影及MRI检查，有条件者可行肩关节镜检查。 治疗方案
1.不全断裂者，将肩固定于外展架上3周。2.完全断裂者手术缝合，术后外展架固定4周左右。
3.50岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者，保守治疗无效，应行肩峰成形术和肩袖修补术。
2.
组成肩袖的肌群是冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌，其肌腱相互融合成板状联合腱，深层纤维与关节囊相交织，共同抵止于肱骨的大、小结节和部分外科颈，形成以肱骨头为中心的“袖口”样结构，故称“肩袖”，又称“腱袖”或“旋转袖”。肩袖具有悬吊肱骨，稳定肱骨头，协助三角肌外展上臂的作用。肩袖在肩关节活动中具有易伤的解剖弱点，特别是在负重转动肩关节时，它不仅要牵拉肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时又要担负其屈、伸、收、展和环转的重任，使腱袖及其止点处经常处在被紧张牵拉的状态。再加肩袖的部分纤维，尤其是冈上肌肌腱被夹在肱骨与肩峰两个骨性结构之间，外展转肩时极易被磨损，使其成为肩部运动中最易损伤的部位。
肩袖肌群在肩关节活动中的主要功能是:冈上肌外展上臂；冈下肌和小圆肌外旋上臂；肩胛下肌内旋上臂。上臂的外展活动主要由冈上肌和三角肌负担，其中外展至30°～60°时，冈上肌收缩牵拉肱骨头贴近肩峰，外展60°～120°时，冈上肌肌腱被夹在空间十分狭窄的两个骨性结构之间，极易发生磨损。外展至120°～180°时，随着肩胛-胸壁关节的转动，肩峰与肱骨头离开，使冈上肌所受的摩擦和挤压得到缓解或消失（此处解释了疼痛弧的机理）。肩胛上神经和腋神经支配肩袖肌群，鉴于腋神经同时支配三角肌，故肩袖损伤的疼痛常累及三角肌.
在肩袖与肩峰和三角肌之间，有肩峰下滑囊(又称三角肌下滑囊)，该滑囊与肩袖的浅层相连，保护冈上肌肌腱，防止其在外展转肩时受到肩峰和三角肌的磨擦。肩袖的上方为喙肩韧带，该韧带起自喙突，向外止于肩峰，有约束肱骨头防止向上移位的作用。在肩关节的外展和旋转活动中，上述结构容易与肩袖同时发生损伤。
对肩袖损伤的病因有血运学说、退变学说、撞击学说及创伤学说四种主要论点。
1.退变学说 Yamanaka通过尸检标本研究所描述的肌腱退变的组织病理表现为：肩袖内细胞变形、坏死、钙盐沉积、纤维蛋白样增厚、玻璃样变性、部分肌纤维断裂，有原纤维形成和胶原波浪状形态消失，小动脉增殖肌腱内软骨样细胞出现。肩袖止点(enthesis)退化的表现为潮线的复制和不规则鶒，正常的四层结构(固有肌腱、潮线、矿化的纤维软骨和骨)不规则或消失，或出现肉芽样变这些变化在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势。
Uhtoff等的研究表明了肌腱止点病变(enthesopcethy)的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱、断裂以及有骨赘形成。肱骨头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离——袖沟(sulcus)的退变程度与袖沟宽度成正比。肌腱止点变性降低了肌腱的张力，成为肩袖断裂的重要原因
肌腱的退化变性、肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在老年患者中是常见病因。
2.血运学说 Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在，即滑囊面血供比关节面侧好，与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致。Brooks发现鶒，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区。但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱因此除了血供因素外，应当还存健康搜索在其他因素。
3.撞击学说 肩撞击征(impingement syndrome of the shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致。这种撞击大多发生在肩峰前
1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方。NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征(outlet impingement syndrome)和非出口部撞击征(non-outlet impingement syndrome)。他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。冈上肌腱在肩峰与大结节之间通过，肱二头肌长头腱位于冈上肌深面，越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆。肩关节运动时，这两个肌腱在喙肩穹下往复移动。肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常，或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定，均可导致冈上肌腱、肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤。早期为滑囊病变鶒，中晚期出现肌腱的退化和断裂。
但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致。此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂。因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因但不是惟一的因素。
4.创伤学说
(1)概况：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受。劳动作业损伤运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。Neviaser等在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%，而腋神经损伤仅占7.8%在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂。任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折。创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要。日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂(microtear)，这种微断裂若无足够的时间修复将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂。这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。
(2)暴力作用形式：急性损伤常见的暴力作用形式有：
①上臂受暴力直接牵拉，致冈上肌腱损伤。
②上臂受外力作用突然极度内收，使冈上肌腱受到过度牵拉。
③腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤，使冈上肌腱受到相对牵拉，并在喙肩穹下受到冲击而致伤。
④来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力，使肩袖受到牵拉而发生损伤。
此外，较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等
(3)退变因素
综上所述肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点。而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。正如Neviaser强调指出的，4种因素鶒在不同程度上造成了肩袖的退变过程，没有一种因素能单
独导致肩袖健康搜索的损伤，其中的关键性因素应依据具体情况分析得出。
发病机制：
肩袖损伤按损伤程度可分为挫伤、不完全断裂及完全断裂3类(图1)。
肩袖挫伤使肌腱充血、水肿乃至发生纤维变性，是一种可复性损伤肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相应的损伤性炎性反应滑囊有渗出性改变。肩袖肌腱纤维的部分断裂可发生于冈上肌腱的关节面侧(下面)或滑囊面侧(上面)，以及肌腱内部。不完全性断裂未获妥善处理或未能修复时常发展为完全性断裂鶒。完全性断裂是肌腱全层断裂，使盂肱关节与肩峰下滑囊发生贯通性的损伤。此种损伤多见于冈上肌腱，其次为肩胛下肌腱及小圆肌腱较少发生。冈上肌腱与肩胛下肌腱同时被累及者也不少见。
肌腱断裂后裂口方向与肌纤维方向垂直者，称为横形断裂；裂口方向与肌纤维方向一致者，称做纵形断裂肩袖间隙的分裂也属于纵形断裂是一种特殊的损伤类型。根据肌腱断裂鶒的范围又可分为小型撕裂、大型撕裂与广泛撕裂3类。按Lyons的分类法：小型＜3cm；中型为3～4cm；大型为＜5cm；超大型＞5cm，并有2个肌腱被累及。作者的分类法是小型断裂：单一肌腱断裂范围小于肌腱横径1/2；大型断裂：单一肌腱断裂长度大于肌腱横径的1/2；广泛断裂：范围累及2个或2个以上的肩袖肌腱，伴有肩袖组织的退缩和缺损。
一般认为，3周以内的损伤属于新鲜损伤3周以上的属于陈旧性损伤。新鲜肌腱断裂断端不整齐，肌肉水肿组织松脆盂肱关节腔内有渗出。陈旧性断裂断端已形成瘢痕光滑圆钝比较坚硬关节腔内有少量纤维素样渗出物，大结节近侧的关节面裸区被血管翳或肉芽组织覆盖。
临床表现
1.临床表现
(1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史对本病的诊断有参考意义。
(2)疼痛与压痛：常见部位鶒是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，
呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位
(3)功能障碍：肩袖大型断裂者主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。
(4)肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见健康搜索。
(5)关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度鶒不同的受限，以外展外旋及上举受限较明显。
2.特殊体征
(1)肩坠落试验(arm drop sign)：被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性
(2)撞击试验(impingement test)：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性
(3)疼痛弧征(pain arc syndrome)：患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义健康搜索。
(4)盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起
3. 肩袖撞击综合症
肩关节是人体最灵活的关节，但是这种高度的灵活性是以牺牲一定稳定性为代价的。几块骨头及其连接的软组织（肌肉、韧带、肌腱）一齐工作产生肩关节的运动。在最大运动极限范围内这些组成结构互相作用，以保持肩关节的完整性。肩关节的每一组成成分都对肩关节的运动和稳定性作出贡献。某些工作或运动对肩关节要求极高，当超过肩关节运动极限和/或某一组成成分载荷过度时将导致肩关节损伤。 肩部损伤在年青人、运动员及老年人群中均较为常见。在以上人群中，都有很多导致肩部疼痛的原因。在肩部狭窄的骨性间隙中有两个很常见的伤病，其一为局部刺激、炎症，称作肩袖撞击综合症，其二为肌腱损伤称为肩袖撕裂。这两种情
《肩部肌腱拉伤》
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