区医疗保障局2021年度上半年工作总结报告
一、上半年的主要工作
（一）审核结算工作
1、及时结算医保基金，保障参保群众医保权益
xxxx年x-x月份全区共为xxxxxx人次参保患者报销医疗费用xxxx.xx万元，其中居民医保报销xxxx.xx万元，职工医保报销xxxx.xx万元，共为xxxxxx人次职工医保患者个人账户金结算医疗费用xxxxxx万元。
2、加强医保基金监管，维护基金安全运行
充分利用医保智能审核系统（xx）的大数据筛查功能对医保结算数据按照预设规则进行不合理数据筛查，结合地纬系统的网络审核功能，汇总分析确定问题线索，通过进行现场突击检查、调阅病历、抽查门诊处方、住院处现场检查、电话回访等多种方式，认真核实，确定不合理费用。x-x月底共审核不合理费用xx.x万元，维护了医保基金安全。
3、重点打击欺诈骗保行为
上半年共查处欺诈骗保案件x件，一件为因涉嫌第三方责任外伤住院的参保人，办理了医保结算手续。我局立即安排人员结合线索调查核实，并于日下午将医保支付金额xxxxx.xx元退回到指定账户；一件为辖区内某定点医疗机构职工涉嫌套取医保基金的行为，违规住院套取医保资金xxxx.xx元。我局在追回套取医保基金的同时，又按照医保相关规定，对科室负责人做出了暂停医保医师资格x个月的处理。
（二）综合业务工作
1、xxxx年x-x月份，共审核居民医保现金报销材料xxx人次。其中住院现金报销xxx人次，审核总费用xxx.xx万元，基本医保和大病保险报销金额共xxx.x万元；少年儿童意外伤害xx人次，审核总费用x.xx万元，医保报销x.xx万元；门诊慢病xx人次，审核总费用x.xx万元，基本医保和大病保险报销金额共x.x万元。为我区xxx人次贫困失能老年人发放居民医保医疗护理卷。异地联网住院结算xxx人次，异地住院总费用xxx.xx万元，异地直接统筹报销xxx.x万元。
2、企业职工医疗保险（生育保险）征缴方面，我区有x.x万多家企业，职工xx万多人。xxxx年x-x月，我区征缴窗口共为xxxx多企次办理缴费手续，医疗保险费和生育保险费柜台征缴收入分别为：xxxx.xx万元和xx.x万元，共计约xxxx.xx万元。其他业务办理情况如下：x.邮寄医疗保险关系转移资料xxxx份；x.办理退伍军人转移手续xxx份；x.单位办理停保xxx份；x.单位注销xxx份；x.单位更改名称、地址、跨区域变更xxx份；x. 个人更改信息xxx份；x.误缴费退款xx份；x.退休人员医疗年限认定xxx人；x.恢复医保xxx份；xx.更改单位登录密码xx份；xx.单位减员变更xx份；xx.困难企业减员xx份；xx.减员补缴xxx份 ；xx.单位删除错误申报xx份，个人删除错误申报xx份；xx.退休转社区xx份，xx.打印权益单xxx份，xx.企业办理清算x份，xx.无记录稽核补缴xx份，xx.死亡结清xx份，xx.新开户企业xxxx份。
3、我区机关事业单位职工医疗、生育医疗、补充医疗费用征缴工作方面，共为xxx家单位办理两险征缴工作。其中：职工医疗保险征缴xxxxx人次，征缴总额xxxx.xx万元；补充医疗征缴xxxxxx人次，征缴总额xxxx.xx万元；退休年限审核xxx人，医疗保险转入 xx人，转出x人；为x人办理个人账户死亡继承业务；为x人办理职工转居民医保结清业务；为x人办理不足医疗最低年限补缴业务，补缴金额xxxx.xx元；为xx家单位办理异常缴费退费业务，共计xx.xx万元。
4、积极落实阶段性下调职工医疗保险费率政策，助力企业复工复产。xxxx年x月医疗保险、生育保险合并，单位缴费比例下调为x%，疫情期间医疗保险费缴费比例两次阶段性下调，单位缴费比例调整为x月x.x%，x-x月x.x%，x-xx月x%。灵活就业人员x月按照x.x%，x-x月按照x.x%，x-xx月按照x%的费率缴费并建立个人账户，或者x月按照x.x%，x-x月按照x.x%，x-xx月按照x%的费率缴费不建立个人账户。大大减少了企业负担，让企业真正享受到医保政策红利，帮助企业渡过难关。积极落实中小微企业医疗保险缓缴政策，为我区xxx家中小微企业办理了缓交，缓交医疗保险费xxxx.xx万元。
（三）医疗救助工作
1、医保脱贫攻坚工作
研究制定《xx区医保脱贫攻坚工作实施方案》和xx区医保脱贫攻坚自查评估报告和自查评估台账。多次举办医保扶贫宣传和义诊活动。积极协调扶贫部门和民政部门做好医保扶贫对接工作。积极做好省医疗救助（医保扶贫）综合信息管理系统（MAMS系统）的相关工作。截至目前该系统中出现的xx人，均已处理完毕。
2、医疗救助兜底保障工作
积极做好建档立卡贫困人口住院“一站式”结算医疗救助、再救助核对、统计、拨付工作。上半年，我区贫困人口医疗救助xxx人次，拨付医疗救助金xx.xx万元。积极做好城乡困难群众的医疗救助工作。上半年共审核城乡困难群众医疗救助xxx人次，拨付医疗救助金xx.xx万元。积极做好苯丙酮尿酸症患者特殊食品定点医疗机构救助备案工作，实现了方便、快捷、及时、有效救助。
3、药品耗材带量采购工作
完成辖区内公立医疗机构上报的xx种药品和xx种耗材报量工作。完成国家组织第二批xx种药品集中采购相关工作。完成国家第三批xx种药品集中采购相关工作，我区x家街道社区卫生服务机构和x家零售药店参加了本次集中采购。
（四）经办服务工作
1、居民医疗保险
缴费期截止x月xx日参保人数合计xxxxxx人，贫困人口参保xxxx人，其中财政代缴人员为xxxx人，免交费xxx人。居民停保减员 xxx人，核实改正参保错误信息xxx人次，合并信息xx条，作废单据xx张，办理大病特药申请xx人次，异地安置xxx人次。安排两病查体xxx人，备案xxx人。康复治疗审核xx人，其中xx人通过鉴定，x人未通过鉴定；结核病门诊慢性病备案xx人，普通门诊慢性病审核xxx人，其中通过xxx人，未通过xx人。
2、职工医疗保险
停缴灵活就业人员职工医疗保险xxx人，办理灵活就业人员职工医疗保险门规xx人，补缴灵活就业人员职工医疗保险xxx人，激活社保卡xx张，灵活就业人员退休分期补缴xx人。
3、生育保险
参保职工办理生育保险xxxx人次，其中并发症提交xxx人次，为辖区内参保职工办理xxx人次，为市内其他区参保职工办理xxx人次。
（五）xxxxx热线办理工作
上半年我局共承办xxxxx工单xxxx余件，热线电话xxxx余个（其中含xxxxx即时三方连线xxxx余个）。承办的所有工单按时办结率xxx%，服务过程满意率xxx%，办理结果满意率xx.x%以上。在全区热线工作综合考核中，我局成绩x月份、x月份连续两个月排名区直部门第一名，其余月份也基本保持前三名。
二、存在的问题
1、医保服务水平仍需提高。面对当前医保政策调整频繁、“碎片化”特点，存在政策宣传不够深入、宣传不到位，群众知晓率不高，xxxxx热线咨询件居高不下等问题；市级统筹后，工作职责还不够理顺，一些业务还做不到“全城通办、就近办理”，离群众的需求还存在较大差距。
2、医保监管机制尚未完善。目前还存监管手段单一、调查取证难度大等问题，尤其是对异地就医管理缺乏有效的监督管理，降低了对道德风险的制约和震慑力度。医保部门“单打独斗”依然存在，医保监管齐抓共管的局面尚未真正形成，部分定点医疗机构开大处方、过渡医疗，部分定点药店留存、冒用社保卡欺诈骗保的行为或多或少的存在。
3、医保队伍体系尚未健全。全区医疗保障机构普遍存在缺编少员的问题，难以适应工作需要。懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力亟待提升。基层医疗保障公共服务平台短板明显，镇（街道）人员调整频繁、镇（街）医疗保障服务体系尚未理顺。
三、下一步工作打算
1、继续做好疫情防控工作。
2、扎实推进市级统筹政策落实。
3、进一步提升经办服务能力和水平。
4、深入推进医保基金监督管理。
5、深入推进医保改革重点工作。
6、完善大病保险和医疗救助制度。
7、持续转变工作作风。
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