关于区医疗保障局2021年工作要点
xxxx年是全面建成小康社会和十三五规划的收官之年，也是医保工作实现市级统筹的开局之年。全区医疗保障工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照省、市医保工作会议要求，始终坚持党建引领，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保障基本、稳健持续的原则，坚持主动作为、惠及民生的发展理念，坚持问题导向、目标导向、结果导向，全面对标区委区政府“xxxx”工作部署，以打造“阳光医保、暖心医保”为抓手，优化经办流程，落脚民生为本，提高保障能力，持续创新医疗保障服务理念，不断提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感。
一、坚定不移加强党建引领，打造医保铁军
（一）抓好党风廉政建设，筑牢政治保障。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，强化对党员干部的思想教育，进一步完善各项工作制度，推进机关工作有序开展。抓住关键少数，紧抓关键环节和重点领域，持续查找廉政风险，着力在“筑牢前期预警、中期控制、后期处置三道防线”上下功夫，细化防控措施，打造干净担当的医保铁军。
（二）强化组织领导，加强制度建设。完善机关干部绩效考核制度、作风效能制度、考勤制度、学习制度，坚持用制度强化干部队伍政治思想教育，用制度管理转变机关工作作风，用制度考核调动工作积极性。通过强化制度，内抓管理，外抓服务，提升工作水平，杜绝违法违规行为发生。
（三）强化能力建设，提升整体素质。按照“缺什么、补什么，需要什么、学什么”的原则，开设“医保课堂”，实施“千人培训”计划，多措并举提升各级、各单位经办人员业务能力。增强正向激励，通过创建“党员先锋岗”、张贴“表扬榜”、评选“先进典型”，培养一批岗位能手，发挥模范带头作用。增强执行落实能力，推行“三五”工作模式，大力发扬“求真务实、真抓实干”的作风，把各项工作一抓到底，不在落实中打折扣、搞变通。增强团结协作的能力，牢固树立“一盘棋”思想，始终做到心往一处想、劲往一处使、拧成一股绳，携手并肩、戮力同心，共同致力于民生福祉。
二、扎实推进落实惠民政策，完善医保体系
（一）坚决打赢疫情防控阻击战和医保脱贫攻坚战“两场硬战”。深入学习贯彻习近平总书记在统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议上的重要讲话精神，按照区委、区政府工作部署，不断完善疫情防控和复工复产医疗保障政策措施，确保各项政策措施落实到位。认真落实外防输入、内防反弹要求，加强内部防控措施，保障患者医保待遇，巩固来之不易的疫情防控向好形势，确保万无一失。牢筑基本医保、大病保险、医疗救助“三道防线”，提高农村贫困人口医疗保障水平，切实减轻贫困人员负担。对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员和建档立卡重度残疾人“四类人员”实施动态管理，定期与扶贫、财政部门进行信息沟通与交流，确保特困人员、低保对象等扶贫对象医保参保率达到xxx%，确保财政对医保资金的投入。充分发挥医疗救助兜底保障作用，继续对贫困人口给予基本医保和大病保险倾斜政策，加大对有返贫风险人员、低收入对象、因病致贫家庭重病患者的医疗救助力度，建立科学有效的防范因病致贫返贫长效机制。疫情防控不缺位，医疗救助不褪色，健康脱贫不断档，不折不扣抓好各项政策措施落实，全面夺取阻击战和攻坚战“双胜利”。
（二）扎实开展医保政策宣传推广活动，持续强化社会监督力量。印制医保政策宣传单（册），发放到各定点医疗（医药）机构，推进医保政策进病房、进诊所、进药店；开展医保知识进社区、进学校、进企业、进机关、进集市、进旅游景点等“六进”活动；在xx电视台和今日xx开设“医保访谈”栏目，全方位普及医保惠民政策，让更多的群众了解医保工作，支持医保工作、享受医保红利。坚持问题导向，发挥人大代表、政协委员、医保“两员”、服务对象的社会监督作用，定期开展医保工作评议活动，防微杜渐，抓好干部队伍建设，打造团结、务实、向上、向善的医保队伍。
（三）持续推进市级统筹后各项医保工作，坚决落实市级统筹“六统一”。在完成实现市级统收统支的基础上，持续推进统筹后各项医保工作，打通政策壁垒，构建统一的医疗保障标准体系，让参保人享有与市区群众相同的待遇。持续落实覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六统一”。
（四）健全完善严密有力的基金监管机制，持续打击欺诈骗保，管好用好群众的救命钱。要强化执法检查力度，建立医保基金行政执法标准化办案体系，提高违法案件查办实效，提高四不两直飞检的频次；要强化打击处罚力度，对因欺诈骗保被解除协议的医药机构，x年内不再与其签定协议，对查实的违法违规的案件，根据有关规定顶格处理，对涉嫌犯罪的，视情况分别移送公安机关或纪委监察委处理；要强化舆论引导，加大曝光力度，形成震慑效应，巩固高压态势，促进行业自律。同时，探索建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒；完善举报奖励制度，畅通举报投诉渠道，发动群众、依靠群众，鼓励广大群众举报违法违规线索；用好大数据、云计算等现代信息化技术手段，积极探索“人脸识别”、大数据分析等技术在医疗保障领域的现实应用，织密医保基金监管网络，实现对医疗费用、药品耗材、医疗行为的立体式监控；巩固“五级联审制度”，主动邀请第三方机构进行基金内审，多维度保障基金安全；建立医保专家库，发挥医保专家的作用，提升专业化稽核水平；充分发挥政府、市场、社会等各方力量，进一步提升医保基金监管效率，形成医保监管整体发力新格局。
（五）深化集中带量采购、医药价格、医保目录管理、两定机构管理改革“四大重点领域改革”，在减轻群众医药费用负担上攻坚突破。严格落实国家、省、市集中带量采购制度，推进药品和医用耗材集中带量采购成果深度运用；按照宏观调控与市场调节相结合的原则，建立医疗服务、药品价格，特别是短缺药、高价药、专科药等特殊药品的价格监测制度，优化调整医疗服务价格；按照国家、省、市统一部署，立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围；进一步规范定点服务协议，建立定点医药机构绩效考核机制，做到有出有进、动态管理，同时，简化经办流程，做到随时受理、及时审核、限时办结。
（六）持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，在总额控制基础上，根据不同疾病、医疗方式特点，探索推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费为辅的支付方式。进一步完善医保基金“月结算拨付”“周转金”“年终清算”等制度，落实“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，认真做好定点医药机构医保费用及时结算拨付工作，切实提高医保基金使用效益，引导医疗资源合理配置。
（七）全力推进医保电子凭证的推广应用。积极行动，全力推动医保电子凭证的使用。医保电子凭证是医疗保障信息系统中参保人的唯一标识，具有方便快捷、全国通用、应用丰富、安全可靠等特点优势。各定点医药单位是推行使用医保电子凭证的重点单位，要在前期开展宣传的基础上，指导每位就诊、购药的人员激活和使用医保电子凭证。x月底之前，所有定点药店要全部实现刷“码”购药，x月底之前，所有的定点医疗机构要全部实现刷“码”就医，xx月底之前，要动员xx%以上的参保人激活和使用医保电子凭证。
三、聚力攻坚提升服务水平，优化经办效能。
（一）完善服务体系，打造立体式服务。整合数据资源，开发医保“大脑”，发挥大数据分析、审核、预警、应急作用；丰富拓展微信公众号、医保APP的使用功能，深入推进网上办、掌上办和不见面审批的深度和广度，打通服务群众的“最后一公里”；探索在人群集中的地区增设医保工作站，把医保服务送到群众“家门口”，年内建立xx-xx家医保工作站；拓宽服务渠道，进一步完善实体大厅、网上大厅、自助终端等线上、线下全覆盖、一体化医保服务体系。
（二）筑牢信息化建设，打造便捷式服务。坚持问题导向，以xxxxx群众诉求为切入口，着眼便民、利民、惠民，不断优化经办流程，简化办事手续，缩减办事时限，完善容缺受理制度，推广“综合柜员制”服务，打造医保模范窗口，树立行业标杆。积极对接医保信息化规划设计，强化信息系统对医保经办服务、管理监督、运行发展和促进改革的支撑引领作用。年底前，除医疗费手工报销、个人账户资金提取等暂需现场办理的事项外，其余事项全部实现“网上办”“掌上办”。全面推广医保电子凭证，通过电子凭证，让参保人享受在线医保服务。积极探索实行“云药店”管理，打造不见面购药新模式。
（三）强化智能化建设，打造链条式服务。充分借助互联网+、大数据和人工智能等技术，升级医保智能监管系统，将医保医师、处方信息等纳入监控范围，完善事前预警、事中监控规则指标，推进医疗费用从“人工”部分审核向“智能”全面审核过渡；在“互联网+医保+医疗+医药”上求突破，充分发挥医保连接医疗、医药和供需双方的优势，整合多方资源，为参保人提供在线问诊、复诊检查、慢病续方、在线结算、送药上门等链条式服务，更好的满足群众多样化就医购药需求。
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