篇一：产前筛查申请单
玉林市第一人民医院
唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单
（要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。多胎不适用）
姓名：年龄： 出生日期：年月 日科室： 床号：门诊号/住院号： 联系电话： 地址： 孕周： 周天体重： kg 既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□
筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□
送检医生： 送检日期： 年月 日※ 为必填项目
此表在抽血时交到抽血处，由抽血处连标本松检验科
玉林市第一人民医院
唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单
（要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。多胎不适用）
姓名：年龄： 出生日期：年月 日 科室： 床号：门诊号/住院号： 联系电话： 地址： 孕周： 周天体重： kg 既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□
筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□
送检医生： 送检日期： 年月 日
※ 为必填项目
此表在抽血时交到抽血处，由抽血处连标本松检验科
篇二：产前筛查申请单
妇幼保健院妇幼保健院产前筛查申请单 产前筛查申请单 姓 名：____________姓 名：____________ 年 龄: ____________年 龄: ____________
地 址: _____________________地 址_____________________
电话号码: _____________________电话号码_____________________
孕 周: ____________孕 周: ____________ : : 筛查项目: _____________________
_____________________
日 期: _____________________
_____________________
医师签名: ____________
筛查项目: 日 期: 医师签名: ____________
篇三：产前筛查技术申请资料汇编
表1 母婴保健技术服务执业许可申请表
申请单位 （章） 2012 年 7 月 10 日
表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 宜城市妇幼保健院 （章）
法定代表人 孙元勤 （章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
3079444206233526051
机构性质
非营利性医疗机构
申请日期 2012 年 7 月10 日
批准文号 字( ) 第号
中华人民共和国卫生部制
医疗保健机构简况
登记号(医疗机构代码)
所有制形式 (1)全民√ (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( 1 ) 隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属 关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( 5 ) 主管单位名称宜城市卫生局
服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会＋境外人员 ( 1 ) 机构地址 湖北省宜城市鄢城办事处襄沙大道18号
服务方式 □设区母婴保健□门诊√□住院√□家庭病床 □巡诊 □其他 床位数备注
人员情况
职工总数 180 其中卫生技术人员数 143行政后勤人员数37
母婴保健技术服务仪器设备情况
提交文件、证件和上级主管部门意见
《产前筛查申请单》
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