篇一:医院死亡证明样本
篇一:医院死亡证明.doc111
死亡医学 居 民 死 亡 医 学 证 明 书死亡医学证明书 居民死亡殡葬证 证明书存根省市区(县)街道(乡) 编号: 编号: 编号:
编号:icd编码:月 日
统计分类号:损伤中毒的外部原因: e编码: 统计分类号:(以下由统计人员填写)根本死亡原因:年篇二:死亡证明模板
死 亡 证 明(存根)
兹有原本辖区居民 ,性别,住址,身份证号码 ,于年 月 日死亡注销户口。 特此证明
承办人:
派出所(盖章)
年月
------------------( 年) 公 所户字 号------------------
死 亡 证 明
兹有原本辖区居民 ,性别,住址,身份证号码,于年 月 日死亡注销户口。 特此证明
年月篇三:居民死亡医学证明书原版格式
居民死亡医学证明书
篇二:居民死亡证明书样本
篇一:居民死亡医学证明书原版格式
居民
死亡医学证明书
篇二:死亡证明模板
死
亡 证 明(存根)
兹有原本辖区居民 ,性别,住址,身份证号
码 ,于年 月 日死亡注销户口。
特此证明
承办人:
派出所(盖章)
年月
------------------( 年) 公 所户字 号------------------
死 亡 证 明
兹有原本辖区居民 ,性别,住址,身份证号码,于年 月 日死亡注
销户口。
特此证明
年月
篇三:《居民死亡医学证明书》格式
居民
死亡医学证明书
第一联
出证
单
位
保存居民死亡医学
证明书
居民死亡医学证明书
第二联出
证单
位定
期
送县
区疾
控
中
心,
由疾控中心保
存居民死亡医学证
明书
附件2: 孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡
(与居民死亡医学
证明书同时填写)
姓名 死亡医学证明书编号 常住址 省 市
填卡单位 填卡人日期
5
篇四:居民死亡证明书
居民死亡医学证明书
第一联 出证单位
书
第三联
居民死亡医学证明书
第二联出证单位定期送县区疾控中心,由疾控中心保存第 四 联
殡 葬 管 理 部 门 保 存
居民死亡医学证明书
篇五:居民死亡医学证明书[1]
死亡医学证明书
第一联:填写单位存根
证明书存根 编号no0542101
第二联:填写单位加盖印章交给疾病控制部门
区(县) 保 存 居民死亡医学证明户籍管理部门保存 居民居 民 死 亡 医学
居民死亡医学证明书
编号 no054101
以下内容必须用正
楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发
(以下由统计人员填写)
根本死亡原因: icd编码: 统计分类号: 损伤中毒的外部原因: b编码: 统
计分类号:
第三联:派出所存根
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书
编号:no0542101
调 查 记 录
第四联:殡仪馆存根
填写说明
1、 主要职业及工
种:尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如:工人、农民、干部、学生、军人、服务行
业等;还可详细填写工种,如:车工、钳工、电工、纺织工等。 2、 常住户口地址:应按户
口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。 3、 实足年龄:按照周岁填写。如
为婴儿,可填写实际存活的月、日、小时。
4、 致死的主要疾
病诊断可分两部分报告:在第i部分(a)中填写最后造成死亡的哪个疾病
诊断或损伤、中毒
的临床表现,如肺心病、脑出血、颅骨骨折(不要填写呼吸、循环衰竭等情况);(b)中填写
引起(a)的疾病或情况,如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、
跳楼自杀等);(c)中填写引起(b)的疾病或情况,如慢性支气管炎。在第ii部分中填写那
些与第i部分无关,但促进了死亡的其他疾病或情况。 5、 疾病的最高诊断单位:一般指死
前主要疾病的最后诊断单位,也可填写在第i部分(a)
中报告的疾病的最
高一级诊断单位。如:省级(市)医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。
篇三:死亡医学证明书死因填写练习
死亡医学证明书死因填写练习
根本死亡原因确定练习确定根本死因的步骤.doc
常见错误
一、死亡医学证明书死因填写练习
例1-1
某患者19岁,1年前诊断急性粒细胞性白血病 ,2日前突然头部剧痛、呕吐、偏瘫,头颅CT扫描发现高密度出血影,诊断脑出血。
Ⅰ. (a)、偏瘫 2日
(b)、脑出血2日
(c)、急性粒细胞性白血病1年
Ⅱ.
根本死因:急性粒细胞性白血病
总原则
注释2.doc
例1-2
某女性患者,妊娠36周因突然抽搐昏迷入院,有妊娠高血压病史。诊断产前子痫。
Ⅰ. (a)、产前子痫 X时
(b)、妊娠高血压 8月
(c)、
Ⅱ.
根本死因:妊娠子痫
规则D
例1-3
某女,26岁,妊娠27周分娩,产后大量出血,3日后失血性休克死亡。
Ⅰ. (a)、失血性休克 X时
(b)、产后出血 3日
(c)、
Ⅱ. 早产
根本死因:产后出血
总原则
例1-4
某男性患者,16岁,2年前诊断癫痫,1小时前在马路上突然倒地、四肢抽搐与面包车相撞,失血性休克死亡。
Ⅰ. (a)、失血性休克 1时
(b)、在马路上与面包车相撞 1时
(c)、癫痫大发作 2年
Ⅱ.
根本死因:癫痫大发作
注释1,P78
例1-5
某患者,8月前诊断胰头癌,本次因胆道梗阻、消化道出血入院,失血性休克死亡。
Ⅰ. (a)、失血性休克X时
(b)、消化道出血X时
(c)、胆道梗阻 X日
(d)胰头癌 8月
Ⅱ.
根本死因:胰头癌
总原则
例1-6
某患者,12年前患有Ⅱ型糖尿病,1月前因足部并发感染入院,肺部感染,呼吸衰竭死亡
Ⅰ. (a)、呼吸衰竭 X时
(b)、合并足部感染肺部感染 1月
(c)、Ⅱ型糖尿病 12年
Ⅱ.
根本死因:Ⅱ型糖尿病合并足部感染
总原则
例1-7车祸
某患者,10小时前在公路上被卡车撞伤入院,诊断脾脏破裂,因失血性休克死亡。
Ⅰ. (a)、失血性休克?h
(b)、脾脏破裂 10h
(c)、行人在公路上被卡车撞伤10h
Ⅱ.
根本死因:行人在公路上被卡车撞伤
总原则
意外事故报告.doc
例1-8
某患者,3小时前食用在山上自采的蘑菇后,以急性腹痛入院,伴有黄疸,肝脏衰竭,昏迷
死亡,诊断毒覃中毒t62,x59。
Ⅰ. (a)、昏迷 ?小时
(b)、肝脏衰竭 ?小时
(c)、毒覃意外中毒 3小时
Ⅱ.
根本死因:毒覃意外中毒(X49,T62)
总原则
例1-9
某患者,患静脉曲张20年,4年前诊断血栓性脉管炎,本次因肺栓塞死亡。
Ⅰ. (a)、肺栓塞X日
(b)、血栓性脉管炎 4年
(c)、静脉曲张 20年
Ⅱ.
根本死因:静脉曲张
总原则
例1-10
某患者,糖尿病20年,高血压12年,1天前突发急性心梗死亡
Ⅰ. (a)、急性心梗1天
(b)、高血压12年
(c)、糖尿病 20年
Ⅱ.
根本死因:糖尿病
总原则、注释2
例1-11
某患者在工地施工时不慎从高处坠落,颅内出血死亡(应与溺水t75,w74.9、一氧化碳中毒
农药等自杀、他杀、意外等区别)。
Ⅰ. (a)、颅内出血
(b)、意外高处坠落
(c)、
Ⅱ.
根本死因:意外高处坠落
总原则
例1-12
某患者,10年前患有肺结核A16,后发现患有矽肺J62,5年前诊断肺心病,因急性肺炎、
心力衰竭死亡.
Ⅰ. (a)、急性肺炎 5日
(b)、肺心病5年
(c)、矽肺 8年
(d)肺结核 10年
Ⅱ.
根本死因:结核病有关的尘肺
注释1:呼吸道结核伴有提及J60-64(尘肺),编码到J65(与结核病有关的尘肺)
例1-13 (1)
某男性患者,3日前与他人打架,上肢皮肤被铁器打伤,出现肌肉强直性痉挛,窒息死亡。
诊断为外伤性破伤风。
Ⅰ. (a)、窒息 0.5小时
(b)、破伤风 1日
(c)、被他人用铁器打伤 3日
Ⅱ.
根本死因:破伤风A35
注释1::意外事故V01-X59伴有提及破伤风(A35),则编码到A35 疾病联系表.doc
例1-13(2)
某男性患者,3日前与他人打架,胸部被刺伤多处,诊断为气胸,因呼吸衰竭死亡。
Ⅰ. (a)、呼吸衰竭0.5小时
(b)、气胸 2日
(c)、被他人用铁器打伤 3日
Ⅱ.
根本死因:被他人用铁器打伤W50
例1-14
某患者,3年前脑出血后偏瘫,坠积性肺炎死亡。
偏瘫g81,i61
Ⅰ. (a)、坠积性肺炎 X月
(b)、偏瘫(G81) 3年
(c)、脑出血(I61)3年
Ⅱ.
根本死因:脑出血(I61)
总原则
例1-15
某女性患者,精神分裂症10年,1日前在马路上被卡车撞伤,颅脑损伤致死。
Ⅰ.(a)、颅脑损伤 X时
(b)、行人在马路上与卡车相撞 1日
(c)、
Ⅱ. 精神分裂症10年
根本死因:行人在马路上与卡车相撞
例1-16
某男性患者,因家庭问题,服敌敌畏自杀。(农药中毒)
Ⅰ. (a)、有机磷农药中毒(T60) ?小时
(b)、服敌敌畏自杀(X62) ?小时
(c)、
Ⅱ.
根本死因:服农药自杀(X62)
总原则
例1-17
病史:1960年患结核治愈,1989年诊断为乙型肝炎,1995年肝硬化,2001年II型糖尿病。本次入院诊断及死亡小结:1)肝硬化失代偿期;2)II型糖尿病。
Ⅰ.(a)肝硬化失代偿 1年
(b)肝硬化14年
(c)慢性乙肝 20年
II.糖尿病
根本死因:慢性乙肝 B18.1
总原则
例1-18
病史:冠心病8年,糖尿病5年,脑梗塞、小脑出血1年,长期卧床,营养不良,现胰岛素
治疗。
死亡诊断:1)肺部感染;2)冠心病:稳定型心绞痛、心功能III级;3)高血压III期;
4)II型糖尿病; 5)陈旧性脑梗塞; 6)陈旧性小脑出血
I.(a)肺部感染 ?日
(b)脑梗塞 1年
(c)糖尿病 5年
II.冠心病 8年
例1-19
某女:71岁。病史:糖尿病30年,高血压20-30年,一直服用降糖药,冠心病20余年,
本次脑梗塞入院。
死亡诊断(同入院):1)心源性猝死;2)脑梗塞(双侧复发) 3)高血压III期
4)II型糖尿病; 5)冠心病:a不稳定型心绞痛,b心律失常
6)肺部感染;7)泌尿感染; 8)左下肢深静脉血栓形成
I.(a)心源性猝死 ?小时
(b)脑梗塞 ?日
(c)高血压 20-30余年
II.糖尿病 30年, 冠心病 20年
根本死因:脑梗塞
规则C
例1-20
病史:冠心病40年,40年前诊断过支扩并咳血、慢支、肺心肿,本次因慢支并发感染支气管扩张入院
死亡诊断(同入院):1、肺性脑病(死亡)2、支气管扩张合并肺部感染并咳血3、慢性支气管感染4、慢性阻塞性肺气肿5、慢性肺原性心脏病6、冠心病
Ⅰ. (a)、肺性脑病 X日
(b)、慢性肺原性心脏病X年
(c)、慢性阻塞性肺气肿X年
(d)、慢性支气管感染40年
Ⅱ:冠心病40年
根本死因:慢阻肺J44
使用:注释1疾病联系表.doc
例1-21
病史:前列腺癌术后一年,本次因左髋部疾病入院,检查发现全身多发骨转移灶 死亡诊断断(同入院):前列腺术癌后,多发骨转移
I.(a)、继发骨肿瘤 1年
(b)、前列腺癌 X年
根本死因:前列腺癌
总原则
例1-22
女, 61岁, 病史: 99年诊断为卵巢癌,01年肝、盆腹腔多发转移,02年肠梗阻入院 入院诊断: 1、卵巢癌术后2、肠梗阻3、肝转移4、胸膜转移 胸腹腔积液
死亡诊断:同入院+1、肺部感染2、卵巢中低分化浆乳癌
I.(a)、肺部感染X日
(b)、腹腔积液 X月
(c)、肝转移 胸膜转移 8年
(d)、卵巢中低分化浆乳癌 10年
II 肠梗阻 7年
根本死因:卵巢中低分化浆乳癌
总原则
例1-23
某新生儿因新生儿出血症引起颅内出血死亡,该新生儿为早产儿,胎龄34周。 I.(a)颅内出血 ?小时
(b)新生儿出血症?小时
II.早产
根本死因:新生儿出血症
总原则
★孕妇早产O60,新生儿早产P07
例1-24
《死亡医学证明书样本》
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