篇一：如何认定被保险人的死亡原因
自杀还是意外？
——一起意外伤害保险合同纠纷案
相关法律问题研究
一、 据以研究的案例
农妇甲以自己为被保险人与某保险公司签订了多份意外伤害保险合同，总金额达80余万元。某日，甲的家属乙到保险公司报案，称甲在对自家果树喷洒农药时不幸中毒，经医院抢救无效身故，要求保险公司按保险合同的约定支付保险金。
保险公司接到报案后，感到案情重大，且对方有诈保嫌疑，遂向公安机关报案。经公安机关侦查，排除了他杀可能。为进一步查明死亡原因，公安机关先后委托四家司法鉴定机构作了四次司法鉴定：第一次是委托J省A鉴定中心进行尸检。因家属拒绝对死者食管进行解剖，A鉴定中心只提取了死者的胃、肝等部位进行检验，结果检测出死者胃组织有甲胺磷农药成分，胃内容物、肝组织、心脏血中则没有检出农药成分。第二次重新委托某部B鉴定中心进行了鉴定，结果在胃组织、胃内容物、肝组织中均检测出甲胺磷农药成分。第三次委托C鉴定中心做甲胺磷的定量分析，结果是死者胃组织甲胺磷成分含量为3.23ug/g。第四次委托D鉴定中心对死者中毒途径进行法医学鉴定，送检基础材料是B鉴定中心的结论，鉴定结果是死者系口服农药死亡。
保险公司也单方委托了E鉴定机构作了鉴定，该鉴定机构出具了《法医学文证审查意见书》称“死者口服有机磷农药中毒可能性大”。根据这一鉴定结论，保险公司认为被保险人中毒原因并非因喷洒农药出现意外导致，故作出拒赔决定。甲的家属不服，向法院起诉。
最后，在法院的主持下，双方达成调解协议，保险公司支付对方30余万元。
二、 相关法律问题研究
此案虽然最终以双方达成调解协议的方式结案，但这起案件所涉及的几个法律问题却非常典型，殊值研究。
（一） 保险合同纠纷案件的举证责任应如何分配？ 此案的关键在于确定被保险人甲的死亡原因是否属于意外导致，在死亡原因并不是显而易见的情况下，如何合理分配诉讼双方的举证责任，将直接决定案件的审理结果和公平正义能否在个案得到实现。 我国《民事诉讼法》对证据方面的规定比较原则，尽管最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《若干规定》）对于民事诉讼证据规则作了进一步的细化，引入了很多证据适用规则，但由于各地法院程序意识的淡薄，加之对保险诉讼的认识存在一定的误区，法官在审理保险诉讼纠纷中往往存在两种极端的倾向：要么机械适用我国民事诉讼法“谁主张、谁举证”的一般原则，让投保人、被
保险人或者受益人承担全部的举证责任；要么以保险公司处于绝对优势地位为由，将全部举证责任分配给保险公司。
笔者认为，这两种做法都是有失偏颇和不足取的。关于举证责任的分配问题，必须坚持《若干规定》第七条所确定的立场，即除了法律有明文规定的以外，应根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人的举证能力等因素加以确定。具体到保险诉讼中的证明责任问题，笔者认为，应遵循如下思考进路：
第一，确认保险合同的效力问题。按照《若干规定》第5条之规定：“在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任；主张合同关系变更、解除、终止、撤销的一方当事人对引起合同关系变动的事实承担举证责任。对合同是否履行发生争议的，由负有履行义务的当事人承担举证责任。对代理权发生争议的，由主张有代理权一方当事人承担举证责任。”。因此，对保险合同效力的确认问题，应由投保人、被保险人、受益人来证明保险合同业已成立、生效。如果保险合同发生了变更，投保人、被保险人、受益人提起诉讼的合同依据是变更之后的保险合同，还必须由投保人、被保险人、受益人证明保险合同变更的事实。当然，保险人若以保险合同关系已经解除、中止、终止、撤销等为理由拒绝赔偿，则应该由保险人对于保险合同的上述事项承担证明责任。
第二，投保人、被保险人、受益人要提供有关初步的证据。在解决完保险合同的效力问题，投保人、被保险人、受益人还要对申请理赔的有关事项提供相关的证据。但提交的证据要达到什么样的证明程度，达到怎样的证明标准，却是一个值得探讨的问题。笔者认为，对于这个问题，不能简单按照普通的民事合同纠纷适用的证据分配原则，而应考虑保险合同的特殊性以及双方当事人的具体情况。具体而言，就是要结合《保险法》的相关规定。《保险法》第22条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”笔者认为，尽管《保险法》第22条是关于投保人、被保险人或者受益人在提出索赔申请时提供损失证明资料义务方面的规定，但基于这一规定背后所蕴含的保险法力求平衡保险人和投保人、被保险人、受益人的权利义务的重要思想，以及这种平衡理念和思想当然也应适用于保险合同诉讼的解释，笔者认为，投保人、被保险人或者受益人在保险诉讼过程中不应承担苛刻的举证责任，只需提供“其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，也就是投保人、被保险人、受益人只
要能提供“初步的证据”即为已足。这里“初步的证据”范围以不超越为确定保险事故发生和损失范围等所必要的资料，以及必须以投保人、被保险人或者受益人一方依一般情形可以获得的资料为限。
实践中，有关保险事故的性质、损失程度等往往有客观证据支撑，不会有太多纷争，争议往往在事故的发生原因方面。笔者认为，在保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人只要证明保险事故已经发生，且按照通常理解该事故属于保险合同规定的承保范围即可。如果保险合同之中关于承保风险的约定采用了列明风险条款方式，则被保险人、受益人还要证明保险事故属于何种具体的风险。
第三，如保险人认为投保人、被保险人或者受益人提供的“初步的证据”证明的情况不实，则有义务提供进一步相应的证据。面对投保人、被保险人或者受益人提出的“初步证据”，如果保险人认为证明的情况与事实不符，则需要提供进一步的证据。另外，如果保险人以除外责任条款、责任免除条款为由进行抗辩，除保险人要证明保险事故属于保险合同规定的除外责任或者其他责任免除条款的适用条件均已经成就，还要证明其已经履行了法定的明确说明义务。
因此，在保险诉讼纠纷中，举证责任的分配较一般合同纠纷实具有一定的特殊性。简言之，投保人、被保险人或者受益人并非不承担任何举证责任，也不是要和保险人承担同
篇二：被保险人的如实告知义务
被保险人的如实告知义务
——析杨某诉平安人寿保险公司人身保险合同纠纷案
【本案聚焦】
我国保险法上承担如实告知义务的主体仅为投保人，被保险人应否成为如实告知义务主体？如果被保险人亦应成为如实告知义务人，其应如何履行如实告知义务？未履行该义务应承担何种法律后果？
【案情介绍1】
原告：杨某
被告：平安人寿保险公司
2007年1月1日，投保人王某以其丈夫杨某为被保险人向被告投保终身寿险（万能型，A，2004），双方于2007年1月26日签署合同，合同约定：保险期间和缴费年期为终身，投保险种包括主险和提前给付重大疾病保险（A）。其中《提前给付重大疾病保险（A）条款》规定：被保险人经医院诊断为初次发生重大疾病，保险公司按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金；重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术：恶性肿瘤??。2008年9月，原告查出患甲状腺双侧多发性结伴腺瘤（属于合同规定的恶性肿瘤），之后接受手术治疗。2009年2月12日原告向被告要求理赔。2月底，经被告查证，原告曾在2004年被查出患有甲状腺疾病，但在2007年1月被告安排的体检中，原告在询问事项表中否认曾患有甲状腺或甲状腺疾病，在投保书中也未交待病史。被告认为原告未履行如实告知义务，于2009年4月23日书面通知原告拒赔。原告称被告所指投保书并非他本人所签，并表示曾经签署过一份有告知其身体状况的投保书，遂起诉要求被告履行合同义务，给付保险金。
法院认为，原告对其是否如实向被告告知其患有甲状腺疾病负有举证责任。虽然投保书1 案例改编自：上海市第二中级人民法院（2008）沪二中民三（商）终字第697号民事判决书。
并非原告亲笔签署，但在收到保险合同后，原告有阅看合同内容及所附投保书的义务，而原告未对投保书内容提出异议，因此推定得到其事后认可。对原告称询问事项表是在未作询问的前提下签字等情形，并不能成为免除原告履行如实告知义务的理由，据此，判决如下：
驳回原告杨某的诉讼请求。
【法理分析】
一、被保险人应否成为如实告知义务的主体
根据旧保险法及新修订的保险法第16条，投保人负有如实告知义务。所谓“告知”，是指在订立保险合同时，投保人应当向保险人如实地说明保险标的的实际情况，即投保人对保险人负有告知义务，其履行告知义务的具体行为被称为陈述或者声明。2投保人告知义务体现在两个方面：（1）投保人对保险人询问的内容有如实告知义务，对保险人未提起询问的，可以不主动告知；（2）投保人、被保险人在保险标的风险显著增加及保险事故发生时，投保人应主动及时通知保险人。我国保险法仅规定投保人负有如实告知义务，却未将被保险人纳入如实告知义务主体范围。
对于保险合同中如实告知义务的主体范围，学界存在不同的观点,有的认为对保险法中的规定可做扩张解释，如实告知义务的主体应当理解为包括投保人和被保险人；有的认为法条已明文规定，在此不适用扩张解释；还有的认为应效仿日本法，对财产保险和人身保险做不同规定。我们认为被保险人应纳入告知义务人范围，理由有三：首先，虽然被保险人不是保险合同当事人，但作为保险合同的利害关系人，对保险人向其询问的事项是负有告知义务的，而且相比投保人，被保险人更清楚保险标的的情况，尤其是涉及被保险人隐私事项，他人难以知晓；其次，若被保险人没有如实告知义务，很容易钻空子，比如找他人为自己投保，又不告知投保人情况，这样只要投保人证明其确实不知被保险人情况，履行了告知义务，保险人在保险标的出现保险合同规定的理赔情形后就要负赔偿责任，这显然会损害保险人的权益；再次,尽管被保险人不是保险合同的当事人，但他享有投保人所不享有的保险金请求权，根据2 郑云瑞著：《保险法论》，北京大学出版社2009年版，第52页。
权利义务相一致原则，要求被保险人承担如实告知义务是必要的。当然，对未被询问的事项，不告知也不违反如实告知义务。保险合同是最大诚信合同，被保险人与投保人一样有义务协助保险人对保险标的的风险进行评估，以便顺利缔结保险合同。
本案中，法院认定作为被保险人的原告负有如实告知义务。原告对其在2004年查出患有甲状腺疾病的情况最清楚不过，但却在被告安排体检对其询问时未进行告知，使得被告相信其没有这类病史而同意承保。后在其查出患有甲状腺双侧多发性结伴腺瘤后向被告要求理赔，若原告没有如实告知义务，被告应该做出理赔，这对被告有失公平。所以，因原告患有甲状腺疾病，足以影响被告对风险的评估以及是否承保或提高保险费率，原告应负有如实告知义务。
二、被保险人如实告知义务之履行及举证责任
（一）被保险人如何履行如实告知义务
被保险人履行如实告知义务与投保人相同，采取“询问告知主义”。对保险人询问的事项，被保险人有义务如实告知，未问及的事项可以不作告知。保险人询问的事项可认为是保险合同的重要事项，因为被保险人和投保人一样并不具有保险专业知识，并不清楚何为重要事项，采取询问告知主义有利于保护被保险人和投保人利益。此外，被保险人未告知保险人已知的事项，不认为其违反了如实告知义务。
4在重大疾病保险合同中，体检只是保险人核保时对保险标的进行风险评估的辅助手段。之3
所以称其为“辅助手段”，系基于如下三点理由：第一，病症多种多样，保险公司可能会遗漏一些病症，为此安排体检；第二，即使查出一些病症，也可能缺乏准确性；第三，体检可能查不出保险标的的异常。而投保人和被保险人的如实告知比体检更直接，甚至可以提高体检的准确性和效率性，因此，体检作为辅助手段，不能免除投保人和被保险人的如实告知义务，要求投保人和被保险人对保险标的如实告知，保险公司再合理安排体检项目，决定是否承保。北京市高级人民法院关于印发《北京市高级人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的指导3
4 佟颖著：《论保险法如实告知义务的履行主体》，对外经济贸易大学2007年硕士论文。 中国保险行业协会组织编写：《保险诉讼典型案例年度报告》（第一辑），法律出版社2009年版，第75页。
意见(试行)》的通知第9条规定：“人身保险合同中投保人的如实告知义务，不因保险人指定的机构对其进行体检而免除。”
（二）被保险人是否履行如实告知义务之举证责任
民事诉讼中一般采取“谁主张，谁举证”的举证规则。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第5条规定,在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任；主张合同关系变更、解除、终止、撤销的一方当事人对引起合同关系变动的事实承担举证责任。对合同是否履行发生争议的，由负有履行义务的当事人承担举证责任。根据该规定：在保险合同中，一方认为已履行如实告知义务，另一方认为其未履行的，由负有履行告知义务的一方承担举证责任。
本案中，被告提交了一份有原告亲笔签名的询问事项表，在该表中原告并未告知其有甲状腺病史。原告称其曾签署过一份有告知其身体状况的投保书，但未能提供证据予以证明，因此原告应承担举证不能的法律后果。
三、被保险人未履行如实告知义务之法律后果
新修订的保险法第16条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
从上述条文可以看出，违反如实告知义务的主观要件为故意或重大过失，一般过失不包含在内。区分一般过失与重大过失，应结合具体案情，以普通人的注意义务或违反法律程度作为参考。因故意或重大过失不履行如实告知义务的法律后果也不同：投保人故意不履行如实告知义务，不论是否影响到保险人承保或提高保险费率的，保险人都不承担赔偿责任，并且不退还保费；而投保人因重大过失不履行如实告知义务，在与保险人决定承保或提高保险费率有因果关系的情况下，当保险事故造成严重影响时，保险人才可对保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，但应当退回保险费，而不再是旧《保险法》中规定的“可以”退还保险费。另外，新修订的保险法还规定了除斥期间5和不可抗辩期间6，弥补了旧保险法中对保险人解除权未作限制的缺陷。现实中，很多保险人在解除事由出现后，不及时行使解除权。若保险事故没有发生，保险人依旧收取保险费；一旦发生保险事故，立即行使解除权，这样保险人都不用承担赔偿或给付保险金的责任，而这明显损害了投保人、被保险人和受益人的利益，规定除斥期间有利于督促保险人行使解除权，保障对方当事人的权益。规定不可抗辩期间也是为了防止保险人滥用权利。
以本案为例，判决之时新法尚未出台，原告没有履行如实告知义务，被告行使解除权没有任何限制，二审判决是合法的。但如本案适用新法，被告在2009年2月底就得知原告曾患有甲状腺疾病且其在体检时未履行如实告知义务，但却于4月23日通知原告拒赔，已超过30日除斥期间，被告解除保险合同的权利已消灭。而且，保险合同成立也已超过两年不可抗辩期间，被告不得以原告未履行如实告知义务为由进行抗辩，不得要求解除合同，被告仍应承担赔偿或给付保险金的责任。
【资料链接】
1、郑云瑞著：《保险法论》，北京大学出版社2009年版。 5
6 《保险法》第16条规定，保险人的解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。 《保险法》第16条规定，自合同成立起超过后两年的，保险人不得解除合同。
篇三：保险案例-保险合同解除与保险人拒赔,到底是谁的过错
保险人拒赔,到底是谁的过错?
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【简要案情】
小田系田某之子。2007年6月21日，田某与某保险公司签订保险合同，合同约定：投保人为田某，被保险人为小田，保险受益人为田某，投保险种为终身保险，保险期间为终身，保险金额为2万元，如被保险人身故，保险公司将按基本保额的三倍给付身故保险金。合同签订后，田某按前述保险合同约定按期向保险公司缴纳了2007年至2009年的保险费共计4500元。
被保险人死亡,保险公司据赔保险金
2009年11月23日，被保险人小田因患肺结核死亡。田某认为属于保险责任事故，向保险公司提出理赔申请。保险公司于2009年12月25日向田某出具《拒绝给付保险金通知书》，该通知书载明的主要内容为“??经调查核实我公司发现投保前已患疾病，根据相关法律规定和保险合同条款，??本次事故我公司不承担保险责任。??该合同效力终止，??退还保单现金价值2116.74元??”。田某、冉某遂诉至该院，要求保险公司共同赔付保险金60000元。另查明，小田于2001年和2008年接受过肺结核诊治。2007年6月19日，田某在申请投保时，在填写个人保险投保单告知事项第7条C项：“被保险人是否曾患有或接受治疗过哮喘、肺结核、肺气肿??等疾病”时，投保人田某及被保险人小田均填写为“否”。
【法院判决】
法院认为，田某在投保时就被保险人小田曾患“肺结核”的事实未向保险公司尽到如实告知义务，保险公司有权解除合同。根据在案事实，保险公司于2009年12月25日作出《拒绝给付保险金通知》，该载明的内容可以确认，从2009年12月25日起保险公司就应当知道有解除事由，但保险公司在知道有解除事由之日起30日内未行使该解除权，其解除权已消灭。本案所涉保险合同未被解除的情况下，对双方仍具有约束力，保险公司应当按照本案所涉保险合同的约定承担给付田某等人保险金的责任。判决撤销原审民事判决，保险公司承担保险责任。
【乐赢提示】
保险人未在法定期间内解除合同，丧失保险合同解除权。保险人以投保人违反如实告知义务为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。
其次，被保险人不应明知故犯，有过往病史却选择隐瞒，这会让保险合同失去法律效应，本案例虽是以被保险人的胜诉结尾，但保险公司只要更合规的处理此案，被保险人败诉的可
能性将极大，这样其实得不偿失。
《被保险人是谁》
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