市医疗保障分局年度工作总结及未来五年工作建议
xxxx年，市医疗保障局xx分局在区委区政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大、十九届历次全会精神，抓好党史学习教育，践行新理念、构建新格局，积极打造具有xx辨识度的“六个医保”硬核成果，高质量完成年度目标，以优异成绩庆祝党的百年华诞。
一、过去五年重点工作
（一）建立多层次医疗保障制度体系。为贯彻落实国家机构改革的重大决策部署，区委区政府于xxxx年x月组建市医疗保障局xx分局，开启了我区医疗保障事业高质量发展的新篇章。xxxx年获全省“先进县（市、区）医疗保障局”荣誉，全市医疗保障系统考核排名第一。到xxxx年底，已基本建成以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底，商业补充医疗保险协同发展的全覆盖、一体化、多层次、可转换的城乡统筹医疗保障体系。
（二）实现市区一体化和全民参保目标。xxxx年x月x日起，医疗保障全面融杭，实现“同城同待遇”，医保综合参保率持续保持在xx%以上。职工医保政策范围内住院和门诊医疗报销比例达到xx%以上，城乡居民医保政策范围内住院报销比例达到xx%以上。截至xxxx年xx月底，全区基本医疗保险参保人数为xx.xx万，户籍人口基本医保综合参保率达xx.xx%，基本实现全民医保，应保尽保。
（三）大力推进“三医联动”改革。以“控基金”和“控质量”为双目标，发挥医保支付杠杆效应，xxxx年x月起推行总额预算管理下多元复合支付方式改革，全面实施住院按病组（DRG）点数法付费改革，全区所有有住院的医疗机构纳入改革，病组入组率达到xx%以上，xxxx年改革奖励给医疗机构xxxx.xx万元，有力推动医疗行业重大变革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的总体原则，xxxx年x月组织实施医疗服务价格改革，优化公立医疗机构医疗服务价格体系。认真落实国家组织药品集中带量采购工作，超额完成采购任务，平稳实施医保药品支付标准全覆盖改革工作。
（四）医保基金平稳运行。通过调整总额预算指标、加强基金监管等举措施控制医疗费用不合理增长，成效明显。xxxx年至xxxx年我区定点医药机构发生的医药费用增长幅度逐年下降，甚至出现负增长。xxxx年至xxxx年x-x月，区内定点医药机构共发生医保列支费用xx.xx亿、xx.xx亿、xx.xx亿，同比增长xx.xx%、-xx.xx%和x.xx%。特别是药店发生购药费用，xxxx年至xxxx年x-x月分别为x.xx亿、x.xx亿、x.xx亿，增幅为-x.xx%、-xx.xx%、-xx.xx%，次均购药费用从xxxx年的xxx.xx元、下降到xxxx年的xxx.xx元，药店费用占比从xxxx年xx%下降到x.xx%，费用结构日趋合理。
（五）创新医保基金监管方式。升级“政保合作”第三方监管，探索运用大数据、人脸识别、人工智能等数字化、信息化手段，建设了集监测、预警、处理、评价和服务于一体的“安心医保”监管综合应用平台，构建起覆盖医院、药店、参保人的网络化、立体式、交互型的医保基金监管体系。数字化改革创新经验做法得到副省长成岳冲批示肯定，被省委改革办《竞跑者》刊用肯定，纳入区数字政府建设。
（六）持续打击欺诈骗保。制定并深入实施打击欺诈骗保行动方案，有计划有步骤开展一系列专项行动，严厉打击欺诈骗保。主要开展了定点医药机构自查自纠、“双随机一公开”专项检查、日常巡查检查、飞行检查、交叉检查等行动。xxxx年至xxxx年xx月，共检查两定机构xxxx家次，约谈xxx家，责令整改xxx家，暂停xx家，解除xx家，移送司法x家，行政处罚x家，追回基金（含自查自纠）xxxx.xx万元，审核扣款xxxx余万元，罚款xx.xx万元。
（七）提升群众就医购药便捷度。顺应人民群众对于异地就医和医保一体化服务的需求，实现费用结算实现跨省联网。全区定点医药机构数量达xxx家（定点医疗机构xxx家，定点零售药店xxx家）；市域外可直接刷卡结算的省“一卡通”定点医疗机构xxxx家；全国跨省异地就医住院直接结算定点医疗机构xx家，并实现了长三角地区异地就医门诊费用直接结算。
（八）升级医保经办服务能力。深化“最多跑一次”改革，大力推行“网上办”“掌上办”，全区xx项医保业务全部实现掌上办、网上办，线上办理率xx%以上。大力推广医保电子凭证，实现“无卡就医结算”，截至xxxx年xx月底，医保电子凭证激活率xx.xx%，结算率xx%。深化“医保+银行”合作模式，将医保业务向银行网点及社区便民服务中心延伸，打造“xx分钟医保服务圈”。
二、xxxx年工作总结
（一）扎实开展党史学习教育，提高政治站位。
一是分层分类开展专题学习。强化政治责任，通过理论学习中心组、医保讲堂红色课程、固定主题党日、专题学习会、线上学习、周二两小时等多种形式，分层分类推动全局党员深入学习习近平总书记重要讲话、重要论述、重要著作和百年党史系列图书资料，累计开展理论学习中心组专题学习2次，医保讲堂红色课程x次，邀请党史宣讲专家宣讲x次，确保党史学习入脑入心
二是形式多样做好宣传教育。组织党员干部参观中央调查组在xx史料陈列馆、x省档案馆、南湖革命纪念馆等红色教育基地，并在基地开展“六个一”主题教育活动。组建局“暖心医保”党史宣讲团，奔赴各个乡镇街道、村社区和定点医药机构开展党史宣讲，已开展x场次、受众xxxx余人。举办“医保心向党”党史宣讲短视频比赛。
三是深入开展“三为”专题实践活动。落实党史学习教育“我为群众办实事、我为企业解难题、我为基层减负担”专题实践活动要求，深入xx街道新建村、八一村和当地企业、工地、农田开展昼访夜谈，集中开展调查研究。着力推动解决群众找药购药困难、定点医药机构获取信息不对称、医保违规行为隐匿难查等难题。
（二）完善政策体系，提升保障水平。
一是全面推广商业补充医疗保险。坚持政府积极引导，通过组建专班、落实属地责任、部门协同作战、精准分析数据、强化政策宣传等手段，全力推进“西湖益联保”宣传推广、参保缴费等工作。努力推动形成全社会共同化解大病风险意识，较大程度地减轻参保人的重特大疾病负担。xxxx年度全区参保人数xx.xx万人，参保率xx.xx%，参保率位居x地区第二名，超x市平均水平。截至xx月底，累计赔付xxxx人次，赔付金额xxx.xx万元。
二是巩固提升医保参保率。贯彻落实打赢脱贫攻坚战和“两不愁三保障”工作要求，对辖区内户籍、常住人口信息反复进行筛查、核实和清理，确保医保参保率持续高位运行。截至xx月底，全区参保率为xx.xx%，持续位居x地区第一。
三是完善防范化解因病返贫致贫长效机制。进一步完善持证人员实时参保和因病触底自动响应机制，联合民政、残联等部门和乡镇（街道）实现更加精准的救助对象识别模式，积极采取每月数据交换、每季人员摸排等各种措施，确保持证人员应保尽保、应救尽救，巩固落实持证人员参保率、资助参保率、医疗救助政策落实率三个xxx%。对xx位医疗困难人员主动救助xxx.x万元。
（三）突出重点领域，推进医保改革。
一是做实总额预算管理。按照年初既定预算指标和市局统一清算口径，以及市、区两级医保联席会议精神，贯彻总额预算“结余留用、超支共担”机制，完成全区xxx家定点医药机构门诊费用总额预算结算工作，共计奖罚-xxxx.xx万元，并对xxx家医药机构下达xxxx年预算指标，引导定点医药机构合理控费。
二是顺利推进按病组（DRG）付费改革。根据省市统一部署，平稳推进住院医疗费用DRGs点数法付费方式改革，引导、规范医疗服务行为，激发医疗机构和医生控制医疗成本的内生动力。审核完成xxxx年度医院上传需反馈调整分组病案xxxx份，xxxx年度xxxx份，完成全区xx家医疗机构xxxx年度住院医疗费用清算工作，合计清算奖励xxxx.xx万元。加大入组病例检查力度，组织专家开展病案质量交叉检查工作，共计检查医疗机构xx家，督促抓好整改。
三是加强药品耗材采购指导监管。积极推进国家组织五个批次药品集中带量采购xxx个品种、省级带量采购x个品种、国家冠脉支架和省级第一批髋关节及球囊类等药品耗材中选结果落地实施。指导、督促定点医药机构及时落实国、省药品耗材量采，科学、准确报量，及时完成签约，优先使用中选产品，确保约定采购量完成，同时对患者确实需要的非中选产品做好供应保障，并按要求做好货款支付结算工作，群众购药负担大幅下降。
（四）创新监管模式，深化“安心医保”。
一是创新县域医保治理模式。进一步优化完善医保信用管理系统、药品进销存管理系统、监测预警系统，研发住院实名制就医监管系统，整合完善“安心医保”综合监管应用平台，实现事前有医保信用监管、事中有进销存和实名制监管、事后有监测预警处理，初步构建形成“不想、不能、不敢”骗保的基金监管现代治理体系。
二是探索政保合作监管新方式。成立xx医保反欺诈监测中心，充分利用安心医保平台监测预警信息开展监测、核验、处理闭环管理。构建“互联网+医保”监管服务体系，充分利用进销存监管系统药品库存数量监测数据和价格可视的优势，研发具有医保特色的“互联网+医保”网上找药订药服务。目前已有xxx家定点零售药店接入，实现定点零售药店全覆盖，累计已有xxxx人次完成线上订药。
三是营造打击骗保浓厚氛围。积极开展医保打击欺诈骗保集中宣传活动，通过开展学习培训、媒体宣传、微信公众号朋友圈接力等方式开展医保宣传工作，营造良好氛围，共发放宣传张贴海报、折页、问答手册xxxxx余份，曝光典型案例xx例，广播、电视共播出xxx余次，发动x.x万人次参与条例知识竞赛，朋友圈转发阅读量xxxxx次以上。
四是谋划开展打击骗保专项行动。扎实开展定点医药机构自查自纠、“双随机一公开”专项检查、日常巡查检查、飞行检查、交叉检查等行动。截至目前，共约谈两定机构xxx家，通报批评x家，限期整改xx家，暂停服务协议x家，解除服务协议xx家；行政处罚x件，罚款xx.xx万元；追回医保基金xxx.xx余万元；移送公安机关x起。依法依规查处xx有限公司xx红景天大药房特大欺诈骗保案，对案件相关的xx余名从业人员和xxxx余名参保人员分别行政处罚、约谈警示、宣传教育等方式处理。
（五）聚焦关键小事，优化服务品质。
一是推进“xx分钟医保服务圈”建设。从切实解决广大参保人员办理医保事项的堵点和痛点出发，有效整合医保窗口、医院资源、村社平台，夯实医保基层网底服务基础管理，增强服务能力，区级综合公立医疗机构全部设置医保服务窗口。深化“医银合作”，全区xx个农商银行网点全部实现医保业务通办。持续打响“暖心医保”服务品牌。
二是加快推进医保电子凭证应用。方便群众便捷就医、无卡就医。根据《国家医疗保障局办公室关于全面推广应用医保电子凭证》（x发x号）和省、市医保部门要求，全区范围内加快推进医保电子凭证激活使，全区xxx%定点医药机构已完成接口改造，医保电子凭证激活率xx.xx%，结算率xx%。
三是紧抓国码贯标工作。根据国家医保局《贯彻执行xx项医疗保障信息业务编码标准实施方案的通知》（x发x号）要求，成立贯标专班，制定工作方案，召开全区贯标工作会议，及时做好编码全量维护及动态更新、督促医药机构完成系统改造等工作。已完成xxx家定点医药机构贯标工作，完成率xxx%；完成xxx余条药师编码匹配，赋码率xx.x%；完成xxxx余条医师、护士编码匹配，赋码率xx.x%。
三、xxxx年工作思路
（一）推进优化更高标准的医保暖心服务。
一是深化“xx分钟医保服务圈”。依托基层大社保平台和商业补充保险人员力量，强化“医银合作”，组建一支村社经办人、商业补充保险网格员和银行网点人员组成的基层医保服务队伍，就地就近提供便捷医保服务，大力推进医保服务下沉，做实医保经办“xx分钟”服务圈。
二是建立完善救助兜底机制。落实困难群众资助参保、医疗救助两个xxx%，西湖益联保参保xxx%；建立医疗救助触底响应机制，对困难人群年支付x万元以上的主动救助，筑牢因病返贫防线。
三是加强政务x.x服务。所有医保事项实现掌上办、网上办，优化办理程序，提升医保经办事项“网上办”“掌上办”的体验感，确保办理率在xx%以上。积极贯彻长三角发展战略，完善异地就医直接结算、参保和医保关系跨地区转移接续制度和服务。进一步深化长三角地区定点医疗机构实时刷卡结算。
（二）推动提升更高质量的医疗保障水平。
一是推动省集中系统落地。xxxx年x月x日起，全市实现医保市级统筹，全省统一医保系统预计xxxx年x月x日正式上线应用。积极配合市局做好系统调研、政策比对、模块开发等工作，确保省集中系统在本地平稳上线。
二是持续鼓励城乡医保转参职工医保。除少儿、老年人以外，鼓励符合条件的城乡居民参加职工医保，力争每年新增x.x-x万人，提升全区整体医疗保障水平，提高医保基金支付能力，减轻财政补贴压力。
三是健全多层次医疗保障体系。在省、市统一部署下，鼓励城乡居民参加西湖益联保等商业补充保险，积极探索长期护理保险制度，健全老来社会护理机制，不断提升医疗保障综合保障水平。
（三）推进深化更高效率的医保支付改革。
一是深化医保支付方式改革。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，进一步完善总额预算管理下的DRGs结合点数法付费、按病种（病组）付费、按人头付费、按床日付费、按项目付费等多元复合式医保支付方式。做好日常病例审核工作，积极开展DRG病例、诊断造假、分解住院等违规行为检查，督促医疗机构规范合理开展诊疗服务，引导定点医药机构真正规范诊疗、合理控费。
二是推进药品和耗材带量采购工作。组织医疗机构根据临床使用情况以及医院实际，科学合理上报，确保采购数量合理。对各医疗机构药品和耗材集采落实情况进行监督，及时掌握中选药品和耗材供应、采购和使用、结算等情况，对未完成任务和按时结算的医疗机构进行约谈。
（四）推动健全更高水平的基金监管机制。
一是提升医保化监管水平。深化医保数字化改革，进一步健全完善监测预警系统、药品耗材“进销存”平系统相关功能模块，在有住院功能的定点医疗机构全面推行住院人脸实名制认证，推广住院巡查APP的应用，全面提升智能化监管水平。依托零售药店信用监管信息系统，利用相关药店信用管理规则，对定点机构实行守信激励，失信惩戒的联合信用监管。
二是持续严厉打击欺诈骗保。深入开展打击欺诈骗保专项治理，加强部门联动，组织由卫健、市监等多部门参与的联合检查或双随机检查、飞行检查，重点打击定点医药机构“假发票、假病人、假病情”的三假行为，重点查处欺诈骗保典型案件，从严从重处罚，形成震慑。
三是引入专业监管力量。制定第三方审计计划，引入第三方审计力量参与对定点医药机构监管，重点对民营医疗机构的药品、材料的进销存和经营情况进行专项审计。
四、未来五年工作建议
以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系基本成熟定型，初步形成整体智治的现代化医疗保障治理体系，实现人人享有更加公平可及、系统连续、优质高效的全方位全周期医疗保障服务。
（一）待遇保障更加公平。协同推进省级统筹，推动待遇政策公平统一，医保制度碎片化问题解决取得实质性进展，长期护理保险制度建设稳步推进。
（二）医保服务更加优质。整合经办环节，精简办理流程，推进零星报销智能化建设，落实“掌办”“网办”“一件事联办”，实推动长三角区域医疗保障一体化，医保关系转移接续、异地就医直接结算服务更加便捷。提升公共服务均等化水平，构建统一的医疗保障经办管理标准化体系，推进服务下沉，深化“xx分钟医保服务圈”。
（三）医保赋能更加显著。进一步完善总额预算管理下的 DRGs结合点数法付费、按病种（病组）付费、按人头付费、按床日付费、按项目付费等多元复合式医保支付方式。健全市场主导的医药服务价格形成机制，持续优化医疗服务价格结构，认真落实药品、医用耗材集中带量采购工作。完善定点医药机构准入和退出机制。
（四）监管能力更加凸显。建立健全“安心医保”数字化监管平台，加强大数据应用，事前、事中、事后全流程、全过程、闭环式监管模式进一步完善。处置加强跨部门、跨区域的联合执法，医保信用体系建设取得显著成效，现代化医疗保障治理体系基本形成。
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