县医疗保障局2022年度工作总结与下一步重点工作谋划
今年以来，xx县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在市医保局的关心指导下，我局坚持以确保基金安全为前提，以保障参保人员利益为核心，紧紧围绕医疗保障工作重点任务，推动各项业务工作质效进一步提升，现将有关情况汇报如下：
一、xxxx年工作开展情况
（一）强化基金监管，防范化解重大风险
一是织密基金监管网络。建立基金监管联席会议制度，由县政府牵头成立xx县维护医保基金安全领导小组，推动部门协同配合，实现信息共享；建立社会监督员制度，聘请xx名社会监督员，出台举报奖励实施办法，让群众争当医保基金“守护员”；派驻xx名基金监管督导员，在县域医共体开展常态化督导。
二是精准打击违规行为。xxxx年以“监管条例”和“两定办法”为主要依据，对全县两定机构开展了全覆盖检查，共查处参保人员违法违规x起，涉及金额x.xx万元；处理定点医疗机构违法违规xxx起，拒付、追回医保基金xx.xx万元，扣除违约金xxx.xx万元；处理定点药房违法违规x起，涉及金额x.xx万元。移交县公安部门、卫健委案件各x件，处理违反医保医师管理制度的医师x名。医保基金“跑、冒、滴、漏”得到有效遏制。
三是有声有色宣传引导。开展集中宣传月活动，印发宣传资料x.x万余份，通过微信公众号、局网站、工作群以及发放宣传册等方式宣传打击欺诈骗保行为，扩大宣传范围。国家医保局出台“两定机构管理办法”后，积极组织两定机构开展培训，确保“两定机构管理办法”落地执行到位。
（二）巩固脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴工作
截至目前，全县共办理脱贫人口患者综合医保报销xxxxx人次（不含普通门诊统筹），综合医保资金支出xxxx.xx万元，通过实施综合医疗保障，有效缓解了农村脱贫人口就医的经济压力。
为确保综合医保政策有效落实，切实减轻脱贫人口慢性病患者医药费用负担，结合实际，医保局及时组织开展脱贫人口慢性病鉴定工作，截至xx月底，共鉴定通过脱贫人口慢性病xxx人次，鉴定通过的脱贫人口及时录入医保系统并发放慢性病就诊证。通过实施综合医疗保障，有效缓解了农村脱贫人口就医的经济压力。
（三）锐意医保改革创新，推进慢性病试点工作
xxxx年以来，xx县积极开展高血压、糖尿病按人头付费管理试点工作，取得显著成效。xxxx年在前期试点基础上，扩大“两病”按人头付费范围，将试点范围由原来的x个行政村扩展到xx个乡镇，将高血压、糖尿病按人头付费扩大为慢性病按人头付费管理，xxxx年上半年，县政府常务会议审议通过《xx县xxxx年度慢性病按人头付费管理试点实施方案》，从前三季度运行数据来看，慢性病按人头付费管理试点在xx县取得初步成效。前三季度试点乡镇“两病”患者医保基金支出xxxx万元，占年度预算额的xx.xx%，人均基金支出与去年同期相比有所下降。基本实现了居民生病少、村医收入多、基金支出稳的预期目标。
截至xx月底，完成“两病”筛查xx万x千余人，占应筛查人口的xx.xx%，“两病”鉴定通过人数为xxxxx人，占全县鉴定通过慢性病总人数的xx.xx%。
（四）突出以人为本，做好医保民生工程工作
截至今年xx月底，全县城乡居民受益xx.xx万人次，其中：住院报销x.xx万人次，门诊报销xx.xx万人次（含慢特病门诊报销xx.x万人次）。住院报销支出xxxxx.xx万元，普通门诊支出xxxx.xx万元，慢特病门诊支出xxxx.xx万元。截至今年xx月底，城乡居民大病保险共计报销xxxxx人次，基金支出xxxx.xx万元，城乡医疗救助直接救助xxxxx人次、资金支出xxx.xx万元。截至今年xx月底，受理城乡居民门诊慢特病申报材料xxxx份，鉴定通过xxxx份，通过率xx.xx%，职工慢特病申请材料xxx份，鉴定通过xxx份，通过率xx.xx%。
（四）常抓行风建设，实现医保经办服务标准化
一是贯彻落实服务规范。按照x省医疗保障经办窗口服务规范和工作管理制度，健全服务场所，编制办事指南，确保硬件和软件标准化；二是着力强化制度建设。积极落实领导带班值班、“好差评”制度和优质服务窗口创建等制度；三是积极探索 “互联网+”服务，积极打造医保网上办事大厅，逐步实现医保业务从传统“窗口服务”到线上“指尖办理”。目前xx县网上办事大厅办件量持续增长，可以办理的业务涵盖有异地就医、慢性病申请、医保转移接续、参保缴费、长期护理保险、医保账户查询、医保目录查询、医保机构查询和医保政策查询等业务，最大限度的让参保群众“少跑路”“不跑路”办理医保事项。
（五）积极推动基层医保体系建设
县医保局始终坚持以人民健康为中心，以改进医疗保障公共服务为导向，重点推进县、乡、村三级经办服务体系建设。县十七届人大常委会第四十三次会议听取和审议了县医保局受县政府委托所作的《关于xx县基层医保体系建设情况的报告》，会议就进一步做好我县基层医保体系建设工作，提出了审议意见。县医保局将针对审议意见梳理出下一步的医保工作措施，进一步完善经办体系，提升基层医保服务便捷性。
二、存在问题及原因分析
（一）城乡居民医保基金面临穿底风险
xxxx年医共体结余资金xxx.xx万元，医院全部留用，xxxx年医共体资金超支xxxx.x万元，xxxx年医共体资金超支xxxx.xx万元，xxxx年医共体资金超支xxxx.xx万元，近三年来，医保资金共计分担x.x亿元。xxxx年医共体基金正在决算，预计亏损仍有数千万元。且今年上解省新冠疫苗预付金两批共xxxx万元，城乡居民医保基金面临穿底风险。县域医疗机构服务能力急需加强，促进县域内就诊率提高和医保资金回流。
（一）医保部门监管能力不足
主要表现在干部队伍力量配备不足。xxxx年，我县医保参保人数超过xx万人，县内定点医药机构达xxx家，面对专业性较强的医保基金监管工作以及众多的监管对象、各种形式的违规行为，现有人员力量明显不足，财政经费预算也相对较少。
三、xxxx年重点工作谋划
（一）抓党建提升引领力。
加强党的政治建设，促进党建工作与医保工作深度融合，以党建引领医保事业加快发展。提高党建工作质量。加强党风廉政建设，切实增强认真开展县医疗保障系统“新医保 心服务”服务党建品牌创建工作，充分展现医保部门便民利民服务新形象。
（二）抓纪律提升执行力。深入贯彻落实全面从严治党要求，做实做细廉政风险排查，加强对定点医药机构管理、医疗费用审核、医保基金支付、医保基金监管、信息化建设的监督，狠抓行风建设，消除权力监督真空地带。
（三）抓改革提升驱动力。切实做到为民办实事，持续推进县域医共体按人头总额预算资金使用和慢性病按人头付费管理试点工作以及多元复合式医保支付方式改革。持续有效开展医疗救助，推进医保经办精准管理，加快落实异地就医结算，做好长期护理保险等各项业务工作。加强各部门协调，做好城乡居民医保基金上缴、账户清退等收尾工作。扎实开展基金监理，切实有效维护基金安全。
（四）抓惠民提升影响力。规范定点服务协议管理，统筹开展城乡居民参保缴费工作和医保电子凭证激活应用工作。继续做好系统数据迁移和转换。加强政务信息报送和医保政策宣传，畅通群众咨询服务渠道，筑牢医保宣传阵地。
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