县医保局2021年度稽核工作方案
为充分发挥医保基金的社会效益，维护参保人员的合法权益，保障医保基金安全，确保各项医疗保险政策准确执行，加强医疗保险基金支出真实、合理运行，现制订如下稽核方案。
一、稽核必要性
随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重 ，引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验检査等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”甚至医患合谋骗取医保基金现象时有发生。
面对定点医药机构不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医保稽核是监管的主要手段，日益加重的基金支付压力和规范管理呼唤强有力的监管，加强稽核是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。
二、医保稽核原则
1、依法合理
依据相关法律、规章及医保规范性文件，遵循工作规程。
2、客观公正
以事实为依据，公平公正对待稽核对象，正确履行职责。
3、廉洁高效
遵守稽核纪律，优化工作流程，提高工作质量与效率。
三、稽核内容、措施、方式
（一）基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面
1.定点医疗机构、定点零售药店在就医（购药）管理、支付范围、支付标准费用结算情况。
2. 定点医疗机构、定点零售药店履行《服务协议》的情况。
3.参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情况。
4.相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情况。
（二）基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型
1.日常辞核:按照稽核计划定期对稽核对象进行稽核。
2.专项稽核:针对一定时期内存在的普遍或突出间题进行稽核。
3.举报稽核:根据投诉举报，对有关稽核对象进行稽核。
稽核工作应做到事前、事中、事后全过程稽核。
（三）稽核方式
1.实地稽核:到定点医疗机构，定点零售药店或其他相关场所进行稽核。
2.书面稽核:根据稽核对象提供的相关书面材料进行稽核
3.网络稽核:利用医疗保险信息系统产生的诊疗结算数据进行稽核。
4.约谈稽核:利用与稽核对象进行当面了解、核实情况进行稽核。
5.第三方稽核:对异地就医人员产生的医疗费用真实性可以通过购买第三方服务的形式，委托第三方对就医材料及医疗费用的真实性进行稽核。
四、稽核实施
1.采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，通过查阅和调取材料、现场询问相关人员等方法进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。
2.采用书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施核时，要求稽核对象提供所需书面材料进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合采用实地方式实施稽核
3.采用网络方式对定点医疗机构、定点零售药店进行稽核时，可向核对象发送网络监测结果，通过稽核对象核实与反馈进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时可结合采用实地稽核方式、约淡稽核方式进行稽核。
4.采用网络方式对参保人实施确核时，可结合用约谈方式对参保人进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合实地稽核方式进行稽核。
5.采用约谈方式对定点医疗机构，定点零售药店或参保人实施核时，应说明约淡的目的、被约谈人的权利和义务，就有关事实况进行调查取证。
五、调查取证
1.在査核资料时，对有关发现子以记录和说明，填写《社会保险稽核工作记录表》
2.在收集证据时，对需要带走或留存待查的核资料《包括病历、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等），应进行登记并出具材料清单，详细写明材料名称、页数（份数）等内容，经稽核对象核对后签字或盖章确认。
3.对需要作为留存的资料，应进行复制或照相，注明来源和时间，并由稽核对象签字或盖章确认。拒不签字或盖章的，由稽核人员注明情况。对需留作证据的现场情况，应进行照相、录音或录像
4.在调查询问时，制作社会保险稽核询问笔录，经被询问人确认无误后在询问笔录上签字，拒不签字的，由稽核人员注明情况。
5.实施实地稽核或约淡时，稽核人员不应少于x人，并向稽核对象出示有效证件。
六、结果告知与异议处理
1.稽核完成后，根据汇总分析所取得的信息、证据和资料等形成稽核结论，并向稽核对象发出《社会保险稽核情况告知书》，说明稽核内容与稽核结论，由稽核对象签收，稽核对象拒不签收的，采取留置送达。
2.稽核机构对稽核对象提出有异议的书面意见，要进行核实或组织合议，并根据核实情况或合议结论，形成对异议的认定结果。稽核机构组织合议时，可邀相关专家，经讨论后形成异议处理结论，并填写社会保险稽核合议记录。
3.相关主管部门可独立确认异议问题的，稽核机构可直接征询其意见，形成异议处理结论，并予以记录留存。
七、结果处理与应用
稽核机构对稽核结果进行复核并形成处理意见发给给稽核对象；稽核对象对处理决定有异议的，按有关行政复议政诉讼的规定执行；对举报投诉的，还应将核与处理结果告知举报投诉人。
稽核机构督促定点医疗机构、定点零售药店根据核结果进行整改，并定期开展稽核工作分析并掌握动态，指导稽核工作的有效开展；同时将稽核情况报告给上级主管行政部门，作为完善政策的参考。
稽核结果纳入定点医疗机构、定点零售药店年度考核和参保人员的诚信管理。
八、稽核材料整理归档
按照稽核业务流程，在规定期限内及时办结，整理好各类卷宗和台账，及时整理装订，移交归档，做出稽核总结，改进和完善稽核工作。
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