篇一：病案书写规范神经科病历
一、神经内科病历书写要求
病史 按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：
1． 对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。
2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。
3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。
4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。
5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸 出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。
病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。
（二）神经系统检查
1．精神状态 ①意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。②言语：是否清楚，有无不清或失语。③情感：有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。④智力：记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。
2． 一般检查
头颅 大小如何（眉间至枕外精隆之周径），有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。
颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。
四肢形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。
脊柱 有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。
3 颅神经
嗅神经 用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。
视神经 ①视力：通常用近视力表，近视、远视、减退等。②视野：用指测法。患者背光与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用视野计检查。③眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。④瞬目反射：用电筒光照或用手指假击其中目，观察是否闭眼。
动眼神经、滑车神经及展神经 ①睑裂：大小，是否双侧对称，有无上睑下垂。②眼球位置
及运动：有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。③瞳孔：大小、形状、位置、边缘，两侧是否对称，对光反应（直接、间接）、调节反射如何。
三叉神经 ①感觉：测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围，注意两侧对比，有无压痛点。②运动：颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。③反射：角膜反射、下颌反射。
面神经 ①运动：观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。②味觉：测定舌前2/3味觉。
前庭蜗神经 （位听神经）①耳蜗神经：气导骨导比较（林内Rinne）试验，正常气导大于骨导；双耳骨导比较（韦勃Weber）试验，正常感到声音在正中；骨导敏度（许瓦巴赫Schwabach）试验；听力计检查（必要时）。②前庭神经：错定物位征、旋转试验、冷热试验。
舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动（必要时）
副神经 嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。
舌下神经 张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动
肌体积 有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫。
不自主运动注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤（静止性、姿势性、意向性）肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。
肌张力 扪触肌的弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性（折刀样）肌张力增高，强直性（铅管样、齿轮样）肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。
肌力 观察肢体活动及幅度、是否有力；嘱依次作各关节的各个方向的主动运动，测定其抵抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。
肌力的记录采用六级记分制：0级，为完全瘫痪；Ⅰ级，可见肌肉收缩，而无肢体移动；Ⅱ肢体能在床上移动，但不能抬起；Ⅲ级肢体能抬离床面；Ⅳ级，能抵抗阻力的运动；Ⅴ级，为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。
共济运动 观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作，是否稳准、协调，注意说话是否流利。进行指鼻试验，快复轮替动作、跟膝胫试验。检查闭目难立（郎堡Romberg）征：嘱并足站立，睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾倒。起坐试验：仰卧，两手置胸前，试坐起，当躯干前屈时，两下肢翘起为阳性，称臀部躯干联合屈曲症状（小脑病变）
联带运动 观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧，检查者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛(Hoover)征。
步态 睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或转弯，观察行走时无异常，描述步态（如：慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步）。
5．感觉 闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即回答。先全面粗查一遍，再从感觉减退或消失区直至正常区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程度、性质、范围。
浅感觉 检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录。
深感觉 检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛（捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸）。
复合感觉（大脑皮层感觉） 皮肤定位觉，两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感（骨针或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧躯肢无感觉）等。
6．反射 要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当，两侧
对比。
深反射 检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。记录符号：“0”无反应，“+”减弱、“++”正常，“+++”亢进，“++++”阵挛。 浅反射 检查腹壁反射（上、中、下部）、提睾反射、跖反射、肛门反射等。
病理反射
巴彬斯奇（Babinski）征 以骨针足底外缘，由后向前，发现拇趾背屈，其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性，见于锥体束径路障碍。划足底开始时力量宜轻，如无反应，方可加重刺激。正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回缩及假阳性反应。也可采用其他方法试验，反应相同。如奥本汉（Oppenheim）征：以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨针划足背外侧缘，由后向前；戈登（Gordon）征：用手挤压腓肠肌。以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿，因其锥体束未发育完善。
何夫曼（Hoffmann）征 以左手托住患者一手，使腕部轻度背屈，用右手指夹住患者中指，以拇指急速轻弹中指指甲，引起其他各指掌屈者为阳性（本反射并非病理反射，但一侧阳性或较强，有临床意义，多见于皮质脊髓束病变）。
罗索里摩（Poccoлимо）征 轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者阳性（虽见于锥体束损害，但也见于反射亢进者）。
7．脑膜刺激征 颈强直。克尼征（Kernig）征：仰卧，髋关节屈曲成直角，然后伸直其膝关节，遇抵抗或疼痛者为阳性。布鲁辛斯基（Brudzinski）颈部征：仰卧，将头向胸部屈曲，引起两下肢屈曲为阳性。
8．植物神经 检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常，关节有无营养障碍，检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验，立毛反射，发汗试验等。
附一 昏迷患者的神经检查
昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查着重以下几点：
（一）意识 包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉、思维、记忆、情感、意志等），确定有无意识；通过问话、针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应（如屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。
1．意识模糊 觉醒程度降低，对周围环境判断错误，注意力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、错觉及幻觉。
2．昏睡 只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟钝，并又迅速入睡。
3．昏迷 意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤醒，随意运动消失。
4．去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷） 虽有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除眼球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四肢肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。
5． “闭锁”综合征（locked-in syndrome） 四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表示意识存在。
（二）呼吸 注意呼吸气体（酒味、烂水果味、尿味等），观察呼吸的深浅、频率、节律。
1．潮式呼吸 过度呼吸与呼吸停顿相交替。见于间脑受损，亦见于脑干受损。
2．中枢性神经原性过度换气 呼吸深、均匀、持久，可达40～70/min。见于中脑受损。
3．叹息样呼吸 深吸气后暂停（2～3s）与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。
4． 共济失调性呼吸 呼吸深浅、节律完全不规则，见于延脑受损。
（三）瞳孔 注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称，及其对疼痛刺激的反应。要用强光检查瞳孔对光的应，在一般亮度下，正常人的瞳孔直径为3～4mm。
1．瞳孔缩小 ①针尖样瞳孔，直径＜2mm，对光反应存在，可见于吗啡类中毒、桥脑出血（瞳孔直径可达1mm）。②单侧瞳孔缩小（2～3mm），对光反应正常，伴轻度上睑下垂和同
侧面部无汗，为霍纳（Horner）综合征，见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和颈髓外侧部损害。
2． 孔扩大 直径＞5mm。①双侧散大，对光反应存在，见于阿托品、一氧化碳中毒等。②单侧瞳孔散大，对光反应消失，见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。③双侧瞳孔中度扩大（＞5mm），光反应消失，见于中脑病变。
（四）眼球位置及运动 注意观察昏迷患者，在静止时和被动转动头位时，眼球的位置及其运动功能。
1.自发性眼球浮动 多为水平运动，提示脑干功能未受损。脑干功能被抑制时，眼球浮动消失，固定于中央位置。
2.静止时眼球位置 ①眼球固定：位于中央，表明脑干功能完全抑制。②同向偏斜：两眼偏向偏瘫对侧（“注视病灶”），表示病灶在大脑半球。③两眼偏向偏瘫同侧（“注视偏瘫”）表示脑干毁坏性病变④上视痉挛：两眼向上凝视，为四叠体刺激性病变。⑤反侧偏斜（Skew deviation）：病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，为脑干或小脑病变。
3.反射性眼球运动 将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两眼很快协同转向对侧（称眼脑反射），或用微量冰水（0.2～0.8ml）刺激一侧耳的鼓膜，结果同前（称眼前庭反射），提示大脑半球（皮质）损害，而脑干功能完整。若无反射眼球运动，除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外，提示脑干病变。
（五）运动功能 注意患者体位，肢体姿势及位置（如足外旋），有无自发动作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动；观察对疼痛刺激的反应；检查肌张力的改变，将肢体提起后放手，有无肢体下落沉重。
1.去脑强直 四肢强直性伸展，牙关紧闭，头后仰，上臂内收，前臂伸直，髋部内收，脚伸直，足向跖面屈，可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则，提示中脑、桥脑病变，也见于中毒、缺氧、低血糖等。
2.去皮质强直 上肢屈直内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲，下肢强直性伸直内收，足向跖面屈，提示大脑半球病变。
3.反射改变 检查深浅反射、病理反射，如吸吮反射（见于大脑播散性病变），掌颏反射、强握反射（提示对侧大脑半球额叶损害）。
附二 失语、失语及失认症的检查
（一）语言的理解
1.要求患者作简单动作，如闭眼、张口、以手触鼻，注意有无重复同一动作（固定现象）。
2.把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前，医生随便说一种名称，嘱患者拣出，观察其能否正确拣出。
3.把一些简单的图画给患者看，要求他说明图画的意义。
4.把一些简单的问话（“你多大年纪”，“请把你的舌伸出来”）写在纸上，给患者看，观察其能否正确理解、作答。
（二）言语的表达
1.让患者随便说话，注意发音是否清楚，说话是否流利，词汇是否丰富，医生能否听懂。
2.医生说一句话，嘱患者重说一遍，观察其模仿言语的能力。
3.把放在患者面前的日常用物，医生指出其中一件，嘱患者说出其名称。
4.书写能力 发给患者纸笔，让其随意书写。要求记录医生的话（语句简要，速度要慢，今-天-天-气-好），要求患抄写写好的字句（如“医院”、“母亲”）。
5.阅读能力 给简短文章，令其逐句阅读，询问其是否理解。
6.计算力 提出简单数字，嘱患者分别进行加减计算、口算、笔算，检查其计算是否正确。
（三）运用功能的检查 把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中，询问其应如何使用，
注意有无反复把玩或不知所措（运动性失用），或错用（知觉性失用，如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象）。
（四）失认症的检查 无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音症。此外可查：
1.左右定向能力 嘱患者做医生所要求的运用，如“请把左手举起来”，“请把左手示指放在右耳上”。
2.体像障碍（即对身体各部分的失认）问患者肢体是否是他自己的，有无自体部位觉缺失（autotopagnosia）。顶叶病变，问患者左侧瘫痪肢体是否能力，有无病觉缺失（anosognosia）。
二、神经科病历举例
入院记录
李希顺，男，50岁，已婚，汉族，江苏常熟县人，现任上海市商业局从事科干部，因右半身活动失灵，言语表达困难3天，起步缓慢、握掌手松开困难34年，于1991年3月29月11时经门诊收容入院，同日记录。病情由患者的妻子代诉，可靠。
今年3月26日晨4时，家属发现患者痛苦不安，问之不答，右半身活动不灵，急送本市××人民医院急诊，患者神志清楚，血压18.7/12.0kPa，诊断“脑血栓形成”，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步明确诊断，收容入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无发热，无大小便功能障碍。高血压病史7年，最高28.1/16.0kPa，服用降压药维持在21.3/13.3kPa左右；有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难，如起床 、出走、起跑、握拳后放松均困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后即可恢复。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。
平素身体一般。2岁时患过“麻疹”，否认其他急性传染病史，否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗”一次。慢性支气管炎史6年，绝对症治疗，近年好转。类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背酸痛。
出生于江苏常熟，曾去过安徽、浙江，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不嗜酒。右利者。18岁参军后上军政大学，转业后在本市商业一局任人事科干部。妻及两子健在。父亲、哥哥和侄女均表现上下车动作缓慢，握拳后松开缓慢，母亲和一妹体健（家系图见第68页）。医学全在线
体格检查 体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，血压24.0/14.4kPa。发育正常，营养中等，平卧位，慢性病容，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率78/min，律齐，各瓣音区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音活跃。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。
神经系统检查
意识清晰，言语表达困难，不会运动性失语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正常，无复视，瞳孔同大，直径0.25cm，等圆，光反应存在。右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉减退（感觉检查记录图见第99页），右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，右何夫曼征+。脑膜刺激征阴性，膀胱括约肌功能无障碍。左手握拳5s，松开时见拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌均出现强直肌球，持续10s。
篇二：神经内科病历
第十节 神经科病历
-----------科病历书写要求（附两个检查）
病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：
1． 对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。
2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。
3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。
4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。
5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。
病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。
（二）神经系统检查
1．精神状态 ①意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。②言语：是否清楚，有无不清或失语。③情感：有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。④智力：记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。
2． 一般检查
头颅 大小如何（眉间至枕外精隆之周径），有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。
颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。
四肢 形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。
脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。
3 颅神经
嗅神经用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。
视神经 ①视力：通常用近视力表，近视、远视、减退等。②视野：用指测法。患者背光与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用视野计检查。③眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。④瞬目反射：用电筒光照或用手指假击其中目，观察是否闭眼。
动眼神经、滑车神经及展神经 ①睑裂：大小，是否双侧对称，有无上睑下垂。②眼球位置及运动：有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。③瞳孔：大小、形状、位置、边缘，两侧是否对称，对光反应（直接、间接）、调节反射如何。
三叉神经 ①感觉：测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围，注意两侧对比，有无压痛点。②运动：颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。③反射：角膜反射、下颌反射。
面神经 ①运动：观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。②味觉：测定舌前2/3味觉。
前庭蜗神经 （位听神经）①耳蜗神经：气导骨导比较（林内Rinne）试验，正常气导大于骨导；双耳骨导比较（韦勃Weber）试验，正常感到声音在正中；骨导敏度（许瓦巴赫Schwabach）试验；听力计检查（必要时）。②前庭神经：错定物位征、旋转试验、冷热试验。
舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动（必要时）
副神经 嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。
舌下神经 张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动
肌体积 有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫。
不自主运动 注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤（静止性、姿势性、意向性）肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。
肌张力 扪触肌的弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性（折刀样）肌张力增高，强直性（铅管样、齿轮样）肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。
肌力 观察肢体活动及幅度、是否有力；嘱依次作各关节的各个方向的主动运动，测定其抵抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。
肌力的记录采用六级记分制：0级，为完全瘫痪；Ⅰ级，可见肌肉收缩，而无肢体移动；Ⅱ肢体能在床上移动，但不能抬起；Ⅲ级肢体能抬离床面；Ⅳ级，能抵抗阻力的运动；Ⅴ级，为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。
共济运动 观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作，是否稳准、协调，注意说话是否流利。进行指鼻试验，快复轮替动作、跟膝胫试验。检查闭目难立（郎堡Romberg）征：嘱并足站立，睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾倒。起坐试验：仰卧，两手置胸前，试坐起，当躯干前屈时，两下肢翘起为阳性，称臀部躯干联合屈曲症状（小脑病变）
联带运动 观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧，检查者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛(Hoover)征。
步态 睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或转弯，观察行走时无异常，描述步态（如：慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步）。
5．感觉 闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即回答。先全面粗查一遍，再从感觉减退或消失区直至正常区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程度、性质、范围。
浅感觉 检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录。
深感觉 检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛（捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸）。
复合感觉（大脑皮层感觉）皮肤定位觉，两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感（骨针或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧躯肢无感觉）等。
6．反射 要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当，两侧对比。
深反射 检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。记录符号：“0”无反应，“+”减弱、“++”正常，“+++”亢进，“++++”阵挛。
浅反射 检查腹壁反射（上、中、下部）、提睾反射、跖反射、肛门反射等。
病理反射
巴彬斯奇（Babinski）征以骨针足底外缘，由后向前，发现拇趾背屈，其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性，见于锥体束径路障碍。划足底开始时力量宜轻，如无反应，方可加重刺激。正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回缩及假阳性反应。也可采用其他方法试验，反应相同。如奥本汉（Oppenheim）征：以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨针划足背外侧缘，由后向前；戈登（Gordon）征：用手挤压腓肠肌。以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿，因其锥体束未发育完善。
何夫曼（Hoffmann）征以左手托住患者一手，使腕部轻度背屈，用右手指夹住患者中指，以拇指急速轻弹中指指甲，引起其他各指掌屈者为阳性（本反射并非病理反射，但一侧阳性或较强，有临床意义，多见于皮质脊髓束病变）。
罗索里摩（Poccoлимо）征轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者阳性（虽见于锥体束损害，但也见于反射亢进者）。
7．脑膜刺激征颈强直。克尼征（Kernig）征：仰卧，髋关节屈曲成直角，然后伸直其膝关节，遇抵抗或疼痛者为阳性。布鲁辛斯基（Brudzinski）颈部征：仰卧，将头向胸部屈曲，引起两下肢屈曲为阳性。
8．植物神经检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常，关节有无营养障碍，检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验，立毛反射，发汗试验等。
附一 昏迷患者的神经检查
昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查着重以下几点：
（一）意识 包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉、思维、记忆、情感、意志等），确定有无意识；通过问话、针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应（如屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。
1．意识模糊 觉醒程度降低，对周围环境判断错误，注意力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、错觉及幻觉。
2．昏睡 只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟钝，并又迅速入睡。
3．昏迷 意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤醒，随意运动消失。
4．去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷） 虽有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除眼球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四肢肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。
5． “闭锁”综合征（locked-in syndrome） 四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表示意识存在。
（二）呼吸 注意呼吸气体（酒味、烂水果味、尿味等），观察呼吸的深浅、频率、节律。
1．潮式呼吸 过度呼吸与呼吸停顿相交替。见于间脑受损，亦见于脑干受损。
2．中枢性神经原性过度换气 呼吸深、均匀、持久，可达40～70/min。见于中脑受损。
3．叹息样呼吸 深吸气后暂停（2～3s）与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。
4．共济失调性呼吸 呼吸深浅、节律完全不规则，见于延脑受损。
（三）瞳孔 注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称，及其对疼痛刺激的反应。要用强光检查瞳孔对光的应，在一般亮度下，正常人的瞳孔直径为3～4mm。
1．瞳孔缩小 ①针尖样瞳孔，直径＜2mm，对光反应存在，可见于吗啡类中毒、桥脑出血（瞳孔直径可达1mm）。②单侧瞳孔缩小（2～3mm），对光反应正常，伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗，为霍纳（Horner）综合征，见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和颈髓外侧部损害。
2．孔扩大 直径＞5mm。①双侧散大，对光反应存在，见于阿托品、一氧化碳中毒等。②单侧瞳孔散大，对光反应消失，见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。③双侧瞳孔中度扩大（＞5mm），光反应消失，见于中脑病变。
（四）眼球位置及运动 注意观察昏迷患者，在静止时和被动转动头位时，眼球的位置及其运动功能。
1.自发性眼球浮动 多为水平运动，提示脑干功能未受损。脑干功能被抑制时，眼球浮动消失，固定于中央位置。
2.静止时眼球位置 ①眼球固定：位于中央，表明脑干功能完全抑制。②同向偏斜：两眼偏向偏瘫对侧（“注视病灶”），表示病灶在大脑半球。③两眼偏向偏瘫同侧（“注视偏瘫”）表示脑干毁坏性病变④上视痉挛：两眼向上凝视，为四叠体刺激性病变。⑤反侧偏斜（Skew deviation）：病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，为脑干或小脑病变。
3.反射性眼球运动 将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两眼很快协同转向对侧（称眼脑反射），或用微量冰水（0.2～0.8ml）刺激一侧耳的鼓膜，结果同前（称眼前庭反射），
篇三：心内科病历书写范本
第六节 心脏内科病历
一、心血管内科病历内容及书写要求
心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：
（一）病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
（二）体格检查 要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
（三）检验及其他检查 心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。
二、心血管内科病历举例
入 院 记 录
辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。
患者于1952年～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。1988年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”。1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。 咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa(150～160/100～130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。
出生于原籍。1952年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日约100ml，，近2年来少饮，家族中无类似病史。
体检检查 体温37.8℃，脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角轻度发绀，无疱疹。7∣6龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。悬雍垂居中，软腭运动对称。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常 呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗间，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，无局限隆起。心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120±/min ，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音，向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音，不传导。P2=A2P2无亢进或分裂。 全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。脾肋下2cm质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性，腹围83cm。腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。
脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。腰骶部、下肢凹陷性浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验 血常规，红细胞4×1012/L（400万 ），血红蛋白108g/L，白细胞计数14.5×109/L(14500),中性81%,淋巴17%,单核2%.
X线 胸透:心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。
心电图 快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。
最后诊断（1991-3-12）
同右
牛大平
马英
入 院 病 历
初步诊断 1．风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级 2．心源性肝硬化 3．慢性支气管炎，感染加重 4．龋病7∣6
姓名
性别
年龄
婚否
籍贯
民族 辛志强 男 60岁 已婚 山东平原县 汉 工作单位职别 住址 入院日期 病史采取日期 病史记录日期 病情陈述者 上海饭店副经理 上海市凤阳路716号1991-3-11，10:001991-3-11，10:001991-3-11，10:00 本人
主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史 患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。
过去史 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。
家族史 父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。 体 格 检 查
一般情况 体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常 ，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。
淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。
肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。
右(cm) 肋间 左(cm)
2
3
4
4 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 6 7 12 13
听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常 搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。 叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。 听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉 、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
小结
患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。 最后诊断（1991-3-12）
同右
牛大平
初步诊断 1．风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级 2．心源性肝硬化 3．慢性支气管炎，感染加重 4．龋病7∣6
马英/陈长春
病 程 记 录
1991-3-11
病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min，自觉症状稍有改善。
根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。
病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。
诊疗计划
1．查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。
2．超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。
3．治疗原则 强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。
马英/陈长春
1991-3-12 今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70～80/min，浮肿减轻。 （部分病程记录从略）
1991-3-27 阶段小结
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