篇一：护理病程记录单范文
护理病程记录单范文
患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。入院即给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检查：T36.8℃，P68/min，BP12/8kPa。患者神志清，对监护室环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现，时以手压之。已制定了措施，特别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制。
1991-4-13 16:00
患者入院第2天，主诉仍有胸前区胀痛感。为防止因胸痛导致氧耗增加，按医嘱肌注度冷丁50mg，10min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕，患者感体位舒适、不疲劳。心电监护未发现心律紊乱现象。15:00心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高与昨日无变化，说明心肌梗塞未继续发展。
1991-4-14 16:00
患者夜间睡眠浅，早醒，提醒我们巡诊（查房）时动作应轻柔。给予晨间护理，室内通风换气1/2h。3日来，经介绍环境患者对监护环境的猜疑已消失。情绪好。早晨开始进行食低脂半流，进豆少包1个，豆浆少许，患者生命体征稳定T36.3℃，P80/min，BP13.3/9.3kPa，胸
前区闷痛减轻，须加强患者的生活照顾和病情观察。
1991-4-18 10:00
患者入院已6天，生命体征稳定，心电图记录Ⅱ、Ⅲ、aVF ST基本恢复正常。痛情好转，今晨主诉心前区闷痛消失，胸闷、气急减轻。前2日每晚服青宁丸，今晨督促病人排便1次，大便成形，不干结，排便不费力，患者与护理人员交谈多，情绪开朗。
1991-4-20 14:20
根据病情好转，医师认为可让病人开始活动，已安排了病人活动计划，必须在医护的监护下行坐位、床上自主肢体活动等。活动量不宜过大，次数不宜过频，以不感心慌不适为宜，继续进行动态心电图监护。
护理出院记录单
护理小结
患者因急性下壁心肌梗塞入院后收进监护室行严密病情观察、连续心电监护。初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理，对患者严格制动，加强生活护理，并向患者解释监护室环境及作用。住院期间未发生心
梗并发症，自觉症状逐步好转。患者消除了顾虑，积极配合治疗护理，住院期间戒了烟。入院后曾发生大便干结、排便不畅，经轻泻剂及调节饮食、养成及时排便习惯，已能保持每日大便一次。经与医师协商，制订了活动计划，在医护监护下，活能功能逐步恢复，未发生并发症。病人及家属对护理感到满意。 临床实验室
出院指导
一、按医嘱继续服药治疗，6～8周后适当增加活动，可在室内或室外散步，散步速度要慢，以不感心慌不适为宜。
二、随身携带急救盒，内装心血管病常用急救药，使用后及时补充，长期未用的药定时更换。
三、在心绞痛发作时，切勿慌张，可就地休息，勿活动，可取疼痛最轻体位，通常是坐位、屈膝，并解上衣和领扣，同时舌下含硝酸甘油一片，必要时要车送附近医院急诊治疗。
四、尽量避免心绞痛的诱发因素，如劳累激动（发怒、焦虑、过度兴奋）、受寒、饱餐、
吸烟等。
五、注意饮食，勿过饱，主食每日不超过7～8两，食物应易消化，少动物脂肪。少食含胆固醇高的动物内脏，多食富维生素的蔬菜，水果及含纤维素的食物，保持大便通畅。 临床实验室
六、定期来心内科门诊复查，根据不同情况，医师可给予院外指导。
危重病人的护理记录单根据病情需要，医生可能会要求应q1h、q2h、q4h、q6h、q8h对T、P、R、BP的测定，对于病人的面色、面容、皮肤色泽、精神状况、饮食的量及何种饮食、输注液体的量、排泄物（大、小便、出汗、呕吐物、引流液量等）的性质、颜色及量、自己本班的护理措施、基础护理处置，处置的时间，经处理后的效果必须记录清楚，可以说凡是在你班上发生的事一定要详细记录，比如给物理降温，何时发现发烧？于几时给注射什么药？并几时给头部冷敷？温水擦浴？导尿、灌肠、吸氧都要记录何时做的？必要时还应记录因何原因给病人灌肠、导尿，其灌肠、导尿后病人大小便
的性质、颜色及量，病人现在的也就是你做记录时病人的情况，在你交班前必须要做好这些记录。病人不愿测定要耐心说服病人愿意配合，不要写拒测，更不能编写，要真实的反映你所观察到的病人的情况，也就是病人现存的健康问题，你处理的护理措施和护理干预，得到的效果详细记录。
篇二：神经外科护理记录书写范文
护理记录1：
1. 患者，女性，59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于
2011年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2. 遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前宣教，说明术前
术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。
3. 遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者
全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。
4. 患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行
“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见无色透明脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力150mmH2O，遵医嘱去枕平卧4小时，患者未诉特殊不适。
5. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱
给予口服杜秘克缓泻治疗，并给予开塞露一支纳肛，过程顺利，患者可排出黄色成形软便，量约200mL。
6. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第7天，遵医嘱可下床活动，患者可在床旁自行
走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。
7. 遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。
护理记录2：
1. 患者，女性，24岁，一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”，为进一步诊治于
2011年x月x日来我院门诊就诊，以“鞍区占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2. 遵医嘱拟定于明日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说
明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。
3. 遵医嘱患者于今日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”，术后于14点平车安返病
房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，双侧鼻腔均有纱条填塞无渗血、渗液，未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢替安，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。
4. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第三天，医生将双侧鼻腔纱条拔除，有少量
脑脊液渗出，医生在局麻下为患者留置腰大池引流管，过程顺利，局部穿刺点敷料干净无渗血渗液，引流管通畅，引流液为无色透明脑脊液，量约200mL。
5. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第五天，保留腰大池引流管通畅，引流液为
无色透明脑脊液，量约500mL，患者主诉头痛、恶心，通知医生，医生将引流袋高度降至25cm,遵医嘱继续观察病情变化。
6. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第六天，保留腰大池引流管通畅，引流液为
无色透明脑脊液，量约200mL，患者未诉头痛等不适，测体温36℃.
7. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第八天，医生将腰大池引流管拔除，过程顺
利，局部穿刺点敷料干净，无渗血渗液，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。
8. 遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。
护理记录3：
1. 患者，男性，49岁，两个月前在体检时做头CT示“桥脑小脑角占位”，为进一步诊
治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“桥脑小脑角占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压140/80mmhg，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，自服药物不详，现血压控制在110—120/80mmHg之间，有乙肝病史，未治愈，否认糖尿病、心脏病、肾病和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2. 遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，已向患者做术前宣教
及注意事项，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。
3. 遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”，术后于17点平车安
返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压140/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，头部伤口敷料干净无渗血，保留胃管通畅，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300mL,未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量，已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义，患者表示理解。
4. 患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第三天，测体温39℃，通知医生，遵
医嘱给予来比林一支小壶入，并协助患者饮水200mL。医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见淡血性混浊脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力260mmH2O，遵医嘱去枕平卧6小时，患者未诉特殊不适。
5. 患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第五天，测体温38℃，血生化结果回
报：钠126mmol/L,通知医生，遵医嘱给予静脉输入高渗盐补液治疗，并给予持续冰袋物理降温。
6. 患者意识清楚，能正确回答问题，今日为术后第九天，测体温37℃，遵医嘱将胃管
拔除，患者可自行饮水150ml，血生化结果回报：钠136mmol/L，未诉头晕头疼等不适。
7. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第十二天，头部伤口敷料干净，无渗血渗液，
患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。
8. 遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。
护理记录4
1..患者，女性，27岁，主因半年前出现视力逐渐下降，伴停经7个月，与当地医院就诊，做头CT示“鞍区占位性病变”。随即就诊于天坛医院住院治疗，并行“开颅肿瘤切除术”，术后病理示垂体腺瘤。术后即出现低钠血症，持续给予静脉和口服补钠对症治疗。两周前感双眼视力明显下降，并伴有多饮多尿，复查头MRI示“垂体瘤复发可能性大”，为进一步手术治疗于今日来我院门诊以“垂体瘤术后复发”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/70mmhg,主诉双眼视力下降，仅存光感，伴全身乏力，未诉其他不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢xx皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，术后安返ICU继续治疗。
4.患者于今日由ICU平车转入我科，今日为术后第十一天，患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，左侧瞳孔5mm，光反应消失，右侧瞳孔3mm，光反应迟钝，保留鼻肠管通畅，气切处伤口敷料干净无渗血。右腹股沟处深静脉穿刺点无红肿外渗，保留尿管通畅，尿液清亮呈黄色，量为300ml。遵医嘱给予神外一级护理，鼻饲安素200mlQ4h,持续心电监测，静脉输入甘露醇，头孢xx，盈源，林格等药物降颅压、抗炎治疗。持续心电监测示窦性心动过速，心率123次/分，血压146/87mmhg,，呼吸28次/分，血氧饱和度96％，可经气切及口腔处吸出大量白色粘痰，量约10ml，并给予人工鼻接气切持续低流量吸氧3l/分。予以防褥疮气垫，双下肢足踝部及双侧髋关节处皮肤均有大面积淤紫，患者右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，已给予约束带将左侧肢体适当加以约束。定时翻身拍背，并在骶尾部及双侧足跟予以减压贴加以保护。
5.患者意识处于浅昏迷状态，偶有躁动，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 118mmol/L,K
2.6mmol/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,并鼻饲入10％Nacl40ml Tid。
6.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，保留鼻肠管通畅，以按时给予安素200ml鼻饲入，抬高床头40度，鼻饲过程顺利，无误吸呛咳等不适。
7.患者意识处于浅昏迷状态，明显躁动，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3级，遵医嘱查血生化常规，结果回报示：Na 120mmol/L,K 2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵医嘱静脉输入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常规结果回报：血红蛋白91g/L。
8.患者意识处于朦胧状态，明显躁动，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，已给予
约束带将双上肢肢体适当加以约束。患者可经口腔少量饮水，量约20ml，无误吸呛咳等不适。
9.患者意识处于嗜睡状态，明显躁动，四肢活动良好，可自行经口腔进食少量软质食物，无误吸呛咳等不适。
10患者意识清楚，能正确回答问题，医生将气管套管拔除，局部伤口无渗血渗液，患者未诉胸闷、憋气等不适。
11.患者意识清楚，能正确回答问题，遵医嘱查血肾急，结果回报示：Na 120.8mmol/L,K
2.92mmol/L,患者仍感全身乏力，可在搀扶下在床旁活动，无特殊不适。
12.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，并指导家属如何帮助患者进行功能锻炼，患者及家属表示理解。
篇三：护理记录模板
男科手术海泰系统护理记录模板
1、患者因阴囊坠胀不适 年入院，给予ADL评估100分。告知患者禁烟酒及辛辣刺激食物，预防感冒咳嗽，保持会阴部清洁，保证充足的睡眠和休息，避免劳累。
2、告知患者术前各项检查、标本留取的目的和注意事项，以取得配合。
3、患者拟于明日手术，告知其术前1日必须留院，与管床医生及麻醉师签署手术、麻醉同意书。指导术前12h禁食、6h进水；晚沐浴时避免受凉，注意清洁会阴部；发放病员服、检查腕带佩戴情况、检查有无手术标记；告知晚九点夜班护士会给予开塞露灌肠；告知晚10点必须入睡，避免熬夜。
4、遵医嘱给予开塞露40ml灌肠，嘱患者保留药液3-5分钟。患者自解大便一次，为黄色软便，未诉不适。
5、告知患者开始禁食水。 督促患者清洁皮肤。督促患者更换病员服，检查腕带佩戴情况，检查有无手术标记。 督促患者入睡。 患者已安静入睡。
6、测量生命体征，了解患者夜间睡眠情况良好。 再次检查患者是否穿着病员服、佩戴腕带、有无手术标记、以及禁食水情况。
7、患者入手术室。 患者在腰硬联合麻醉下行显微下 侧精索静脉结扎术，现返回病房，由手术室带回留置尿管一根及留置针一枚，遵医嘱给予吸氧2L/分及持续心电监测，协助患者去枕平卧24h，给予伤口盐袋加压止血，托高阴囊预防水肿，告知患者禁食水24h。向患者讲解吸氧、心电监护及留置尿管的注意事项。给予ADL评估20分，自理能力属重度依赖，给予必要的基础护理及生活护理。
8、协助患者翻身按摩骨突部位Q2h，预防压疮，促进肠蠕动。 给予按摩双下肢促进血液循环预防深静脉血栓。给予温开水漱口，保持患者口腔清洁舒适。指导患者勿牵拉及扭曲尿管。
9、患者诉伤口 腰部疼痛，给予疼痛评估6分，立即通知值班医生。遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛。 患者诉伤口疼痛明显缓解，给予疼痛评估0分。患者安静入睡。
10、遵医嘱指导患者进流质饮食 半流质饮食 软食普食。 患者进食后未诉腹痛、腹胀等不适。
11、遵医嘱拔除尿管。患者自解小便一次，未诉不适，指导患者多饮水。
12、协助患者下床活动，告知其每次下床前应在床边双腿下垂坐5分钟，适应后再活动，避免体位性低血压、头晕、跌倒。告知患者3日内只可适当下床活动，仍应多卧床休息，托高阴囊以预防水肿。 给予ADL评估60分，自理能力属中度依赖，给予必要的基础护理及生活护理。
13、患者今日未诉伤口疼痛等不适，安静入睡。
14、患者伤口敷料干燥，无阴囊水肿。
15、患者今日自解大便一次，为黄色软便。给予ADL评估80分，自理能力属轻度依赖，给予必要的基础护理及生活护理。
16、今日给予ADL评估100分，能完全自理。
17、今日遵医嘱给予患者伤口拆线，告知患者减少活动，避免活动过度造成伤口裂开，3日内不能洗澡，3日后可淋浴。
18、患者伤口愈合良好，无红肿、渗液，未诉伤口疼痛等不适，今日给予办理出院。指导患者院外禁烟酒及辛辣食物；避免感冒咳嗽及便秘；保持会阴部清洁；
1月内卧床休息、托高阴囊；6月内避免久坐、久站、久行；避免剧烈活动、重体力劳动、提重物；饮食上多食富含优质蛋白质、含锌、维生素的食物；3月后复查精液常规；不适随诊。
《护嘱记录范文》
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