篇一：2016年三基工作开展情况及“若干个必须”落实情况汇报
西山生辉煤业有限公司
2016年“三基”工作开展情况及“若干
个必须”落实情况汇报材料
2016年12月6日
生辉煤业2016年“三基”工作开展情况及“若干
个必须”落实情况汇报材料
2016年以来我矿始终坚持“安全第一，生产第二”的原则，严格按照西山煤电集团公司制定的《生产矿井“三基”建设考核细则及评分办法》的要求，以安全质量标准化基础建设和基层安全隐患整治为重点，开展质量标准化基本功的大练兵活动，大力开展宣传和动员工作，把“三基”工作的精神实质传达到每一名职工头脑中，明确“三基”达标项目，按考核和评分办法开展工作，促进了干部职工及各科室、队、组对我矿安全生产建设的积极性，提高了本质安全型矿井要求的整体水平。
一、“三基”开展情况；
1、基层建设开展情况；
我矿严格按照西山煤电集团公司制定的《生产矿井“三基”建设考核细则及评分办法》的要求，制定我矿的“三基”工作规划，并下发了关于《生辉煤业“三基”建设考核办法》。
（1）各科、队组结合实际，制定了“三基”建设达标规划，细化安全目标，完善考核办法，提升基层安全管理水平。
（2）各科建立健全隐患问责制度，强化隐患问责管理，并进行原因分析，制定防范措施。
2016年度自查隐患624条，全部整改完成；上级各项检
查279条/6次,完成整改234条，剩余45条按“四定”处理，并积极整改中。
（3）各队组认真开展岗位危害因素辨识，做到一人一册、一岗一册，针对生产全过程可能发生的危害因素，逐一排查，列表进行安全确认。
（4）各单位全面推行安全积分管理，要将安全积分排名结果作为年度评优评先、选拔干部的一项主要依据
（5）今年我矿完成《山西临汾西山生辉煤业有限公司应急救援综合预案》总公司报备和《重大危险源评估报告》省煤炭工业厅报备工作。
重新修订了《事故应急救援预案》，健全完善了《应急救援管理制度》，按照应急救援规划，年初制定了《生辉煤业二〇一六年度矿井救灾演习计划》，对全年的救灾演习工作做了合理的安排和部署，结合我公司实际，分别于3月5日组织进行了“瓦斯爆炸事故应急救援演练”和7月5日“水灾事故应急救援演练”活动。通过应急救援演练提高了我矿防灾、抗灾、救灾能力，考验了我矿各级部门的协同保障能力，验证了预案的实用性和制度的保障能力。
通过对危险源的辨识、分级、风险评价，强化了我矿的灾害意识和能力，进一步提高全员安全生产防范意识。
（6）我矿和临汾救护大队签订了《煤矿应急救援协议书》，与临汾显微外科医院签订了《医疗救护协议》，保障
了应急救援工作的开展。
2、基础建设开展情况；
采掘工作面严格按照《生产矿井安全质量标准化标准及考核评级办法》和矿下发的《安全质量标准化检查评比考核办法》开展质量标准化建设。
20102采煤工作面现使用ZF4000型127部支架，ZFG4800型6部端头支架支护顶板；工作面严格按照采煤工作面安全质量标准化要求进行管理，做到了“三平一直、两畅通”； 两巷管线、水沟、皮带和系列车都按照新标准规范了管理。
20100掘进工作面顶板永久支护现采用锚杆锚索联合支护（锚杆φ22*2000 mm 锚索φ17.8*6500 mm）；掘进临时支护使用掘进机机载液压前探梁支护。规范巷道成型保证支护质量。对20100工作面不成形顶板进行一掘一锚管理，确保顶板安全；20100掘进工作面皮带巷已掘进1000米，（锚杆间排距、紧固力符合规程要求。
矿井安装两台型号为FBCDZ-NO.21的轴流式对旋主要通风机，功率2×160KW，实行单双月切换运行。现风叶运行角度为30°/42°。于2013年7月份进行了风机性能测试。矿井主要通风机排风量3746 m3／min，负压800Pa，总回风巷断面10.6㎡，风速5.89m/s。
矿井采用中央并列式通风，共布置一个采区，一个采煤
工作面、一个掘进工作面；均实现独立通风。
建立 “一通三防”管理制度----《生辉煤业“一通三防”管理制度》、《生辉煤业“一通三防”各级各部门岗位责任制》、《生辉煤业“一通三防”考核管理办法》、《生辉煤业安全监控系统管理制度》、《生辉煤业防灭火管理制度》等。
2016年度瓦斯等级鉴定结果，绝对瓦斯涌出量2.49 m3／min，相对瓦斯涌出量1.31 m3／t，为低瓦斯矿井。矿井主要采用风排瓦斯的方式治理瓦斯，不进行瓦斯抽放。配备专职瓦斯检查员14名，每班3名，每班检查三个循环检查瓦斯。
使用江苏三恒生产的KJ70N型煤矿安全监控系统，现系统运行正常，数据真实、断电可靠。至今未发生误报警事故，未发生瓦斯、一氧化碳超限事故。未发生系统无计划中断事故。配备井下传输分站11台，安装低浓度甲烷传感器28台，备用35台，安装馈电传感器4台，备用4台，断电器4台，备用4台。实现“三闭锁（风电闭锁、瓦斯闭锁、故障闭锁）”功能。
根据矿井防灭火设计，矿井建立了束管检测分析室，装备山西先导科技有限公司生产的KYSC-1型煤矿自燃火灾束管监测系统和GC-950N型气相色谱分析仪等设备。
回采工作面主要采用喷洒阻化剂的方法防止煤炭自然，
篇二：三级医院评审自评工作总结
xx医院等级医院评审
自评工作总结
近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：
一、 加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平 我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。
医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督
促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。 各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。
二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升
（一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一PDCA管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。
（二）修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平上台阶。俗话说“没有规矩，不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效保障，更是维护患者安全的有效保障。医院根据《细则》要求，结合医院特点，遵循科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组织各部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。
如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。
三、加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。
（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。
（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。
(1) 加强院科督导检查，促进质量安全控制 医院及时调整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专业管理委员会，病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了PDCA。
(2)完善医护人员培训，提高专科业务水平 按照“三甲”要求，对全院各项工作的基本规范、基本流程都反复培训，督促每一名医护人员均按照标准规范和标准流程进行操作。定期举办“三基三严”业务讲座、考试考核等，重点加强对年轻医师和护士业务能力的考核。今年医院先后进行了“医
疗核心制度”、“临床合理用药”、“手术安全核查”、“患者安全目标”、“病历书写规范”、“临床路径和单病种质量管理”以及各项法律法规、规章制度、应急预案等专题培训；积极组织各种学术活动，医院每月都有3～4次各类学术活动，使得医院学术氛围日渐浓厚，业务技术人员的业务技能和专业素质不断提高。
(3)强化核心制度落实，狠抓关键学科建设。根据工作实际和医院运行过程中存在的突出问题深入分析，强化核心制度落实，防范医患纠纷。我们对全体医务人员进行了落实“核心制度”知识的系统培训，课后进行考试，并且每个人与医务处签订遵守核心制度任务责任状。力求“人人知晓、熟练掌握”。日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责制、三级查房、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度等作为重点进行检查，并将督查结果及时反馈，及时整改，对违反制度的科室及个人，进行教育和处罚。同时针对产科、急诊科、ICU等重点科室，制定了急诊多发病的抢救制度，重症医学科联合查房制度，并在工作中认真落实，有效的提高了医疗质量。
(4)加强抗菌药物管理，督促科室合理使用 我院医务科把全院抗菌药物的合理使用作为工作的重点之一来抓，通过经常督查临床医师抗生素使用情况及运用医院抗生素使用管理网络，实时了解全院抗生素的使用情况，发现问题，及时整改，责令科主任要严格把控科室抗菌药物合理使用的总体情况，把抗菌药物的使用情况作为科室年终考核的重要指标之一；医务科、药事科以及感管科等职能科室加强协作，加强督查，每月对门诊处方及住院病历抗生素使用情况进行点评。对不合理使用抗生素的医生进行诫勉谈话或经济处罚等处理；加强对临床医生抗生素合理使用方面知识的培训及考核，不合格的医生不能取得相应的抗生素使用处方权；一类切口预防性使用抗菌药物必须经过医务科审核批准。
(5)推进临床路径单病种，改善病案质量管理 根据部、省、市卫生行政部门要求，我院实施临床路径和单病种质量控制信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用药、治疗”三合理。在医院新的形势下，我院及时对病案管理委员会人员进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整改，并把核心制度的落实融入其中，有效地保证了环节质量的提高，从而也更有效地保障了患者的医疗安全。
（二）不断优化门诊流程，持续提升服务品质。我院预约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手机预约平台“掌上医疗”APP软件的上线，形成了由手机、电话、网络、电视、现场等多种手段于一体的预约网络，方便病人就诊。先后设置心脏起搏器程控、药物咨询、PICC、慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便；协调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时间；此外，我院还积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。
（三）人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。
1．大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲 我院落实人才优先发展战略，初步形成了“尊重知识、尊重人才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。一是注重院内优秀人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使其充分发挥作用，带动学科团队建设。二是重点培养中青年业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等国以及台湾深造。三是大力引进高层次人才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展有利的人才大胆引进。
2. 树立科教兴院意识，打造临床研究型医院 院领导高度重视科研教
篇三：医院自评报告
医院自评报告
医院自评报告填写要求
一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。
二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。
三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义：
E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科；
D：未达到C条款中所要求任何一个项目； C：达到C条款中所有项目； B：达到C、B条款所有项目； A：达到C、B、A条款中所有项目；
四、评审表各栏目填写要求
1、“条款代码”栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。
2、“首、末次自评结果”栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项；如只做过一次自评，则只填写 “末次自评结果”栏；如未做过自评，则“首、末次自评结果”栏可不填写。
3、“简要说明”栏：经过反复核对后，对该条款最终被评为A、D、E要给予具体简要说明。
4、“采取的改进措施”栏：经过整改后，首、末次自评结果不同的，需要填写本栏。
5、“需要说明的问题”栏：如某些问题需要进行特殊说明，请对该问题进行详细阐述，如：
（1）条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同； （2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响； （3）其他特殊需要说明的问题。
五、特殊注意问题
1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。
2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础：
（1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等；
（2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。
（3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。
威信县人民医院 自评总体结果
基本条款
核心条款
威信县人民医院 自评总结报告
县卫生局及上级主管部门：
自2012年7月我院启动创建等级医院工作以来，在云南省卫生厅、昭通市卫生局和威信县委县政府的关心指导下，在威信县卫生局的正确领导下，在全院干部职工的共同努力下，按照国家卫生部出台的《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发［2012］2号）、《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》（以下简称《细则》）及省、市有关文件精神，我院积极开展了等级医院评审迎评工作，以科学发展观为指导，认真学习《医院评审暂行办法》及评审标准，贯彻“以评促建，以评促改，评建并举、重在内涵”的方针，始终遵循公立医院的公益性质，努力提高医疗、护理质量和服务水平，强化医院管理，保障医疗安全，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念，积极开展创二级甲等综合医院的迎评工作。对照《细则》，我院经过一年三个月的自查和持续改进，达到相关要求。现就我院开展医院等级评审工作情况及自评情况汇报如下：
一、医院基本情况
我院位于风景秀丽、素有“鸡鸣三省”之称的红色革命老区——威信县。我院创建于1953年，经过60多年历程，现已发展成为一所科室相对齐全、设备较为先进的，集医疗、
《三基建设自评报告》
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