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三基三严自查报告

时间:2017-03-18 07:14:48 来源:免费论文网

篇一:某某医院自查自检报告范文 (3500字)

xx医院医疗质量安全自查整改报告

xxx卫生局:

为了贯彻落实区卫生局“关于开展医疗质量安全督导检查的通知”精神。为进一步加强医疗质量,规范医疗行为,消除安全隐患,保证患者就医安全,我们以“病人为中心”提高医疗质量为主题的“医疗质量万里行”和“医院管理年活动”要求,结合我院实际情况,进行严格的自查自纠工作,现将有关自查情况汇报如下:

一:领导重视,认真组织安排:

我院收到医疗质量安全监督检查通知后,院领导非常重视,迅速召开院务会议及中层干部会议,对自查工作安排制定了自查步骤,会上成立了由院长任组长,业务院长为副组长,各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组。院长丁殿西同志要求全院职工提高认识,转变观念,加强领导,统一思想,精心组织,具体落实,严格自查积极整改。要求全院职工认真学习法律法规,依法行医,持证上岗。加强医患沟通。正规采购药品,做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理,严格执行病历书写基本规范,对病案质量实施全程监控和管理。强化“三基三严”训练,严格遵守医疗操作规范和医疗法规,加强各级医务人员安全责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善,更新。副院长张志强同志强调,医疗质量和医院安全是医院赖以生存和发展的生命线,是医院构建和谐医患关系的基础。以这次活动为契机,强化质量安全意识,坚持安全第一,质量第一,规范医疗行为,切实履行职责,严格执行核心制度,细化管理过程,真正提高我院医疗质量水平,保证医疗安全。

二:自查情况

自查领导小组12月10日上午对各科室医疗质量安全制度,医德医风建设,医疗安全事件应急处置,进行认真细致检查,对全体医务人员执行岗位责任制,医院核心制度、诊疗标准、病历书写质量及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务质量等,方面进行了自查。检查中发现个别科室成员不能熟记核心医疗安查制度,在实际工作中执行医疗安全制度不力。各种医疗操作查对制度执行不严,病历书写不完全规范,某些技术操作也不够规范,交接班制度执行不严格,个别医务人员的服务意识不强,医疗风险意识差,法律意识淡薄,医患沟通技巧不够,专业技术水平有待进一步提高等。

检查领导小组根据检查的具体情况召开了全体医务人员会议,对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根源,进行了医德医凤和相关法律法规的学习,要求各科室成员对患者要有责任心及仁爱之心,熟记各项规章制度并严格执行。要积极学习先进医学知识,提高自身的专业技术水平,提高医疗质量,为患者服务好。十项基础质量达标,取得了满意的效果。对违反整改措施的个别人员进行批评教育,同时进行了必要的处罚,并追究科室领导的责任。 三:今后努力的方向:

我院抓医疗质量和医疗安全取得了显著地成绩,全院工作秩序规范,服务态度明显改善。职工法制观念增强,医疗安全意识增加,依法执业规范,医疗核心制度执行严格,病历书写质量提高,基本技能操作规范。但是工作中仍有不足之处,我们一定以此次医疗安全自查活动为契机,在上级业务主管部门领导下,认真学习各项法律法规,强化管理措施,优化人员素质,求真务实,开拓创新。坚持依法办院,开展医疗安全无小事活动。领导小组定期和不定期对医疗安全进行全面检查,发现不安全苗头及时解决,彻底消除医疗安全隐患。防止医疗纠纷以及事故发生。领导实行总值班制度,明确责任,做好医疗安全保障工作。严格落实科室安全责任制,搞好不稳定因素的排查,发现问题立即整改,确保全院医疗安全无事故。 xxxxx医院

xx年xx月xx日

篇二:内分泌科自查报告

2016年内分泌代谢病科优质护理服务自评报告

内分泌代谢病科优质护理服务自评报告

一. 基本情况:

内分泌代谢病科,医院定编床位为34张,科室实际开放床位数50张,其中抢救病床2张,在编护理人员13人,按照医院护理部能级划分标准将我科护理人员分为三级护理人员,其中一级护士10人,二级护士2人,三级护士1人, 为了夯实基础,使护理工作更加规范化。现将我科的基础护理工作进行自查,现将自查情况汇报如下:

申丽娟(护士长) 主管护理师

王咏 护理师 3级护士

李娟 护理师 2级护士

骆海娇护士2级护士

徐璐 护士2级护士

周嫱 护士1级护士

娜仁高娃 护士1级护士

康梦娜护士1级护士

贾继芳护士1级护士

张雪 护士1级护士

田雪彬护士1级护士

王会 护士1级护士

陈晓芳护士辅助护士

张瑞珍护士辅助护士

二. 开展优质护理服务工作情况:

(一)、思想方面:

全科护理人员紧紧围绕科室制定的优质护理工作计划,改变护理模式,履行护士职责,提供优质护理服务,提高护理水平,扎实提供无缝隙、连续性、安全、优质的护理服务,达到三好一满意的总体目标,最终使优质护理服务落到实处,使患者受益。

(二)、全面提升职业素质,优化护理服务

1、加强基础论知识的培训,使护理人员综合素质及专业能力得到提高,从”三基三严”入手,加强业务培训,内容包括基础理论、专科护理、重症护理、法律法规、服务意识、强化基础护理及分级护理的落实并保证质量。

2、提高临床护士的实际工作能力,培训护理骨干,根据医院要求外派护士到上级医院进行专科培训,并安排科内能力较强的护理工作者到院内危重病人较多的科室学习,以提高护理水平,保障患者的质量。

(三)、加强管理,确保护理安全

1、加强病人重点环节的管理,如病人的转运、交接、压疮等,建立并完善并完善护理流程及管理评价程序,抓住护士交接班、科室护理业务查房等关键环节,加强护理管理确保目标的实现。

2、加强护理安全监控管理,每月组织本科室惊喜护理安全隐患及护理差错分析讨论,吸取经验教训,并提出整改措施。

3、加强科室管理,每月对科室的病房管理、基础护理、护理安全、护理文书书写、护士仪表、消毒隔离等进行不定期的抽查,对存在的问题立即指出并限期整改。

4、在科室内对高危患者如坠床、跌倒、压疮患者进行危险因素的评估,护士做到患者床头有标识,患者有防范措施,避免了意外事件的发生。

(四)、夯实基础护理

1、切实做好基础护理,落实本科室的优质护理服务范畴,完善了《内分泌代谢病科分级护理明细准则》,严格要求护理人员按照准则明细护理每一位患者,同时要善于病情的观察,发现患者有病情变化时即刻停止基础护理,做好病人的护理工作,并且将准则明细上墙公布,让患者、家属监督考核,将优质护理服务坐实做细。

2、落实责任制整体护理

(1)、实行护理弹性排班,工作忙时可加班,工作闲时可轮休。

(2)、为了更好的护理每一位患者,要求每位护理人员只能管理8名病人,做到病人的每一次治疗、每一个护理操作,每一项护理检查,每一天基础护理服务都有护士关心,都有护士服务,都有护士落实,都有护士负责,责任护士要从患者入院到出院的各种治疗给药、病情观察、基础护理及健康宣教等方面做到,责任明确,事事有人管,事事循规范,为患者提供优质、连续、全程、无缝隙的护

理工作。

(3)、病人提供各种生活上的便利:①提供“从一杯水开始”的感动服务。②床头贴有温馨提示语。③在科室备针线盒、一次性纸杯、卫生纸、纸笔、充电器等日常生活用品,以备患者急时所需。④科室特意申请了两台冰柜和微波炉,方便不同民族的生活方式。⑤对出院患者定期进行电话回访。⑤给每一位住院患者发放健康教育宣传单,指导患者正确有效地进行糖尿病饮食。

(4)、创新护理新方式,为患者提供“五声”、“四心”式优质服务护理服务,做到了来有迎声,问有答声,操作前有解释声,操作失误有道歉声,出院有送别声,做到了爱心、热心、耐心、细心。并根据科室实际情况细化分级护标准服务内涵和服务项目,向患者公示,接受患者和社会的监督。

(五)、定期满意度调查

1、每月定期召开病人公休会,对患者满意度调查听取患者对我们优质护理工作的意见及建议

2、每季度进行医生对护理工作满意度调查,从护士的操作技术、仪容仪表、健康宣教、制定整改措施,让患者从心里满意。

(六)、加强患者的健康教育

1、个体化健康宣教、个体宣教有责任护士一对一的进行宣教根据我科常见病如糖尿病、甲亢的治疗和护理常规,根据患者病情制作不同的健康宣教册,并向患者做详细的讲解。

2、集体宣教、有健康宣教护士每周五小讲课,每月对出院病人进行大讲课一次,内容涉及内分泌常见病的自我预防、治疗的注意事项、家庭急救知识,安全防护、并进行互动。

3、为了更好地让患者了解更多疾病相关知识,今年我科室新增一名专职宣教人员,从患者入院到出院提供全方位的健康教育工作。并完善了《宣教班工作职责》,以及各种疾病的出院指导内容。

(七)、推进绩效考核的落实

1、责任护士履行岗位责任制,按照能级岗位进行考核,护士应服从科室业务发展的安排,作为绩效考核依据。

2、优质护理绩效考核措施,坚持公平、公正、公开的原则,绩效分配方案经过全科护理人员讨论签字后执行,分配向一线倾斜,调动护理人员的积极性。

3、建立了护理人员绩效考核登记,依据责任护士的出勤率、护理病人的质量、数量、技术难度、风险程度、满意度、进行考核。

(八)、延伸服务

开展护理延伸服务,进一步深化优质护理服务意识。开展社区义诊,糖尿病日大型义诊活动。这一举措取得初步成效,社会满意度提高。

三.存在问题及整改计划:

1-1

存在的问题:相关人员对规划、计划、方案知晓率不高。

整改措施: 科室组织护理人员对规划、计划、方案进行学习并提问。

1-5 后勤保障: 1、后勤部门加大对护理工作的支持

存在问题: 1、药械科未做到物资下发至科室 2 总务科未做到物资下放至科室

整改措施:为保障患者安全,由主管领导与设备科沟通,加强设备科定期下临床保养设备;与药房主任沟通,晚夜班及节假日值班人员安排到位,送药下病房服务照常落实。

2-2 相关制度 1、对培训后的制度等的执行效果。有追踪与评价,有持续该近

存在问题:对培训后的持续改进做的不到位、

整改措施:通过提问考核分析来达到持续改进的目的

2-4-2各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定,有执行方案

存在问题:未做到紧急情况下人力资源的调配演练。

整改措施:做到紧急情况下人力资源的调配演练。

2-5-2培养专科护士,体现专科特色,真正发挥专科护士作用。

存在问题:未能完成进修计划

整改措施:合理配置人力,酌情增加人力配置,尽量派N1、N2护士外出学习。

3-1-1、落实责任制整体护理 1、熟练评估患者需求,采取针对性的护理措施

存在问题:低年资护理人员在针对患者做针对性的护理措施时有不到位现象

整改措施:完善科内转科、进修人员培训计划,加强对低年资护理人员和带教老师的考核,使其尽快针对患者做好护理措施 3-1-1

存在的问题:不能熟练的评估患者需求并采取相应的护理措施。

整改措施:组织护理人员进行培训,提高对患者的评估能力。

3-1-2 健康教育指导效果良好

存在问题:个别患者再查健康教育时健康教育有做不到问的情况

整改措施:通过多种途径、多种方式使健康教育指导效果明显提高;增设宣教班,并完善宣教班职责、考核制度及宣教内容,做到患

者能得到从入院到出院有全方位的健康知识。

3-1-3护理职责落实到位,促进患者康复加速,尽快回复健康

存在问题:促进患者康复加速,尽快回复健康

整改措施:使护理职责落实到位,促进患者康复,尽快恢复健康

3-2 患者满意度评价1、市级以上组织的第三方患者满意度90%以上

存在问题:院缺少市级以上组织的第三方患者满意度90%以上

整改措施:由护理部和院部协调尽快解决市级以上组织的第三方患者满意度90%以上

4-1-3

1、定期监测护理质量相关指标,对数据分析并整改

存在问题:未做到肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出、坠床跌倒、管路滑脱的质量监控指标 整改措施:尽快制定以上问题的监控指标并进行效果评价。

4-2-1

根据专科特点,使用恰当的质量监控指标并实时监测。

存在问题:血糖仪监控不到位

整改措施:组织护理人员学习如何室间监控,并由专人负责收集资料。

4-2-2

护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能

存在问题:急危重症患者抢救流程不熟悉

整改措施:通过业务学习、培训等方式尽快做好危重患者的护理工作

4-2-3

执行查对制度、能准确的执行治疗、给药等护理服务

存在问题:遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务,观察、了解和处置患者用药与治疗反应做的不到位 整改措施;通过能级培训、考核使其在执行医嘱、给药等护理服务方面能能够做到位。

4-3-1

有主动报告护理不良事件制度与激励措施

存在问题:无护理安全不良事件与医疗不良事件统一报告网络,统一管理

篇三:医院自评自查报告

医院评审自查报告

一、医院管理

(一)、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章,严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动,无超范围行医的行为,无非卫生技术人员从事诊疗活动,执业医师、护士均已按规定注册,无超范围执业。医院无对外出租、承包科室,无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度,大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度,十三项医疗核心制度建立健全,医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册,下发到各科室,并定期或不定期组织学习,全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作,发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理,院长及副院长分工职责明确,各职能部门职责清楚,有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次,建立了

各职能部门的统一协调机制,有协调记录,管理组织机构设置合理、运行高效,能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度,完善了职工代表大会制度,重大事项均经职代会讨论通过,并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85%。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求,三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1:0.53(骨科床位与护士比为1:0.6),ICU 病房床数与床位比0.04:1,专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1:1.06,药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称,在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理,强化了中青年骨干培养,确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善,继续教育管理达上级要求,实施新员工上岗前培训,保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证,符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务,制定了医院3—5年发展规划、年度计划,并有效组织实施,年度工作总结能准确反映计划的完成情况。

(二)、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统,实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全,不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施,安装了防病毒和防火墙软件,硬件,定期升级防毒软件,有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。

(三)、财务管理

1)、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则,一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定,设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查,在岗财务人员有任职资格,有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。

2)、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制,责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。

3)、实行医院内部成本核算,加强药品、材料、设备等物资管理,逐步规范医院内部成本核算制度,努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组,为单独设置成本会计,药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则,基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

(四)、保障管理

(一)设备管理

实行设备科学管理,大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备,按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》,严格按规定进行设备(包括耗材)的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备(急诊科、ICU、手术室、)完好率为100%,定期与不定期向临床科室征求设备管理意见,并及时改进。

(二)后勤管理

后勤保障满足临床工作需要,能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法

规,设立污水净化系统,生活用水符合国家标准,无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批,招投标和组织实施。全院工作用房无危房。

(三)药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理,管理规范,设置了咨询台,提供了医疗咨询服务,医院编印了《基本用药目录》,制定了《突发事件药事应急管理预案》,药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度,医院用药全部通过省级的招标平台采购,建立了药品供应单位资质档案,认真执行入库环节的验收和登记,对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案,未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范,有药品贮存、养护管理制度,严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

(四)、教学与科研管理

建立健全医院教学管理组织机构及管理制度,承担了辽东学院学生的临床教学实习任务,制订了实习生管理制度,对实习生统一管理。


三基三严自查报告
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