篇一：产科病历书写要求
产科病历书写要求
一、病历的书写要求是什么？
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写原则及基本要求。
（一）病历书写原则
病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病 历书写的基本原则。
1．客观
客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。
2．真实
真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。
3．准确
准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。
4．及时
及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
5．完整
就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。
6．规范
规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。
（二）病历书写的基本要求
1．病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。
2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
3．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
7．病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
8．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
9．病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录等1、2……页，病程记录第1、2……页等。
10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。
11．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
三、产科病历书写的重点要求。
产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢水肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。
产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产
的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。应于病人入院后24小时内完成。
（一）病史
包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。
1．现病史 要写明月经史，末次月经日期，预产期。有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。产前情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。本次入院原因要详细记述。具体内容包括：
（1）孕次、产次、末次月经日期、预产期。
（2）临产症状、开始时间及性状。何时开始腹痛、是否规律，何时开始阴道流血、流水等，或为何入院。
（3）有无早孕反应，程度，持续时间。停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛）。停经后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。
（4）产前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常等。
（5）孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
（6）孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。孕期保健情况，建卡时间、检查几次等。
2．既往史 既往有无心、肺、肝、肾疾患，以及高血压、
篇二：怀孕需办理证件
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一、怀孕1-3个月内需办理的手续
1. 双方单位开具初婚初育证明（无工作单位由所在居委会开具证明）。
2. 市级大医院、详情请咨询居住地居委会：验尿单，《怀孕诊断证明》。 正面加盖生育保险章。
3. 居住地居委会(带双方单位开具的初婚初育证明，户口本（最好是夫妻双方的，如果户口不在一起最好持女方的户口本）， 身份证，结婚证，验尿单，到居住地居委会办理居住证明。
4. 街道计生办(带居委会开具的证明领取优生优育听课证。 5. 指定地点：听课。（带听课证）
6. 街道计生办定点医院:领取早孕卡。
7. 街道计生办:带听课合格证，早孕卡，双方单位开具的初婚初育证明，户口本，身份证， 结婚证，验尿单领取准生证和生育服务证。
8. 各区指定医院:验血。
9. 街道计生办定点医院:带准生证，验血化验单前往街道计生办定点医院建卡。
二、孕检
4-6个月每月检查一次，7-8个月每半月检查一次，9-10个月每周检查一次。
三、报销
怀孕10周之内须持医保证，身份证，准生证的原件和复印件，定点医院开具的,《妊娠诊断证明》（盖生育保险章）和验尿化验单（盖生育保险章），生育服务证及复印件，和 填好的社险提供的妊娠登记表到单位医保所在地办理生育保险登记。 登记完毕，领取 盖章的妊娠登记表（住院登记时用）。 结束妊娠之日起4个月之内，将怀孕，生产期间 所发生的产前检查费， 住院医疗费单据送到单位所在的社保中心进行报销。
孕周
双顶径（BPD）的平均腹围（AC）的平均股骨长（FL）的平均
测定时间
标本
旧制单位正常值
旧→新系数
法定单位正常值
新→旧系数
276.98士0.5721.81士2.1231.49士2.79非孕时血<3.1ng/ml1<3.1μg/L1287.24士O.6522.86士2.415.35士0.55孕7-10天血>5.0mU/ml1>5.0U/L1孕检相关参考值
绒毛膜促性腺激素值表
B超检查双顶径等值表
297.50士0.6523.71士1.505.61士0.44孕30天82>100mU/ml1>100U/L1307.83士0.6224.88士2.035.77士0.47孕40天血>2000mU/ml1>2000U/L1318.06士0.6025.78士2.326.03士0.38孕10周血50～100U/ml150～100kU/L1328.17士0.6526.20士2.336.43士0.49孕14周血10～20U/ml110～20kU/L133 8.50士0.4727.78士2.306.42士0.46滋养细胞疾病
血
>100U/ml
1
>100kU/L
1
861士0632799士255662士043348.610.6327.992.556.620.43358.70士0.5528.74士2.886.71士0.45368.81士0.5729.44士2.836.95士0.47379.00士0.6330.14士2.0177.10士0.52389.08士0.530.63士2.837.20士0.43B超能检查哪些畸形：
1、神经系统：无脑儿、脑积水、小头畸形、脊柱裂及脑脊膜膨出。2、消化系统：脐部肠膨出、内脏翻出、肠道闭锁及巨结肠等。3、泌尿系统：肾积水、多囊肾及巨膀胱、尿道梗阻。 其它畸形短肢畸形联体畸形先性脏病畸胎病等
39
9.21士0.59
31.34士3.12
7.34士0.53409.28士0.5031.49士2.797.4士0.53
胎儿腿部皮下脂肪厚度宫高AFI羊水指数最大垂直羊水池
4、其它畸形：短肢畸形、联体畸形、先天性心脏病及畸胎病等。特别提示：在B超检查单中，会有很多数值，由此来判断胎儿的发育是否与孕周相符。这
些数值前，常常标有一些字母，这些字母都分别代表什么呢？ BPD：双顶径 TCD：小脑横径 HC：头围 AC：腹围 FL：股骨径 以上数值仅供参考，如有疑问，请及时向医生咨询。 FTH：胎儿腿部皮下脂肪厚度FUH：宫高 AFI：羊水指数MVP：最大垂直羊水池
风疹病毒
弓形虫
症状
一般症状都较轻，表现为突然发热、头痛、乏力，并伴喷嚏、咳嗽、咽痛等不适，随之出现从面部至全身的皮疹。不过，皮疹会在3 天后消退，体温也会下降，病情会很快痊愈。 症状
对准妈妈来说，可能会引起类似流感的症状。对胎儿的影响则完全取决于孕期的阶段。 需防孕期疾病
影响怀孕后3-4月时，也就是胎儿的器官组织发育的关键阶段，就会侵犯胎盘并传染给胎儿，造成胎儿先天异常，引起风疹综合征。
影响
在怀孕的前3 个月，胎儿感染的风险不大，但是如果这时候胎儿发生先天性感染，大约40% 的胎儿可能会有严重损害，出现流产、死胎或新生儿疾病，或者出生后有眼、脑或肝脏的病变或畸形等；在怀孕的中期和后期，感染的风险大，但是出现严重合并症的几率却大大降低，不到3%。
目前还没有任何有效的治疗方法
需要在以后的孕期进行抗生素治疗并且每月进行超检查
治疗目前还没有任何有效的治疗方法。治疗需要在以后的孕期进行抗生素治疗，并且每月进行B超检查。预防
育龄女性，尤其是做抗风疹病毒抗体检查为阴性结果的育龄女性，可在孕前接种风疹病毒减活疫苗，以获得终身免疫力。[详细]
预防
吃煮熟的肉类和鸡蛋，因为肉和鸡蛋可能会有这种寄生虫。仔细清洗蔬菜和水果，及时清洗案板。[详细]
谷丙转氨酶高
巨细胞病毒
在孕期，有少数孕妇转氨酶会升高，常见于早孕反应较重的孕妇（但
准妈妈感染病毒后，大部分都没有症状，只有少部分会表现出咽喉疼症状
也有些孕妇并无任何早孕反应，转氨酶也会升高）。
症状
痛、全身不适、低烧、淋巴结肿大等，和感冒的症状很像。正常情况只是转氨酶幅度升高，其他各项均在正常范围。在此种情况下，医生会询问孕妇有无恶心、呕吐、上腹部不适等情况，也会作肝脏触诊及
叩诊，同时会了解妊娠时常规的化验即甲肝、乙肝、丙肝抗体的检查
结果，如无自觉不适，肝脏不大，也无叩痛，甲肝、乙肝、丙肝抗体）那么医生会给孕妇开些保肝类药物进行治疗或者不用药影响
准妈妈感染巨细胞病毒后对胎儿的危害比较大，孕早期感染会影响胚胎的发育，导致流产，孕中期感染会造成胎儿在宫内生长发育迟缓，引起胎儿畸形、死亡等。
均为（-），那么医生会给孕妇开一些保肝类药物进行治疗或者不用药危险情况如果转氨酶持续不降，或反而上升，或其他肝功出现异常，那么就要作进一步检查。
治疗如果医生怀疑你感染了巨细胞病毒，会建议你进行羊水穿刺以便确定胎儿是不是受到感染。
影响
至于对胎儿是否有影响，则取决于肝脏的疾病种类。如果无肝脏疾病，只是暂时转氨酶升高，而无其他肝功指标异常，则对孕妇及胎儿预防
巨细胞病毒主要是接触传播，所以还是要注意卫生。[详细]
的影响都不大。[详细]
胎儿横位
胎位不正
情况
胎儿横卧于子宫内
原因
可能与子宫畸形、骨盆小或胎盘位置较低有关，但大部分是孕期的一种临时位置。 一般胎儿在临近分娩时，能转为头位。如在孕32周以前为臀位，70％需防孕期疾病 原因胎儿轴与骨盆的轴不一致，横位难以自然分娩。治疗
以上能自动转为头位；如持续臀位，可用体位纠正，如膝胸卧位或臀高卧位，即枕头放在臀下，抬高臀部，卧位，每月两次，每次10分钟。过去，在36周左右，还可由医生用手法进行外倒转术来转胎位。多发人群好发于经产妇，因为腹壁松，胎位多变；也可见于前置胎盘，因为子
宫下段被胎盘占据，胎儿先露不能入盆，易变为横位或臀位；也可见
于子宫畸形子宫肌瘤脐带异常等情况
危险
但是不管采用何种方法来转胎位，特别是手法转位均有脐带缠绕或胎盘早剥的可能。
于子宫畸形、子宫肌瘤、脐带异常等情况。治疗发现横位应先寻找原因，如妊娠晚期横位，而且不能自动转为纵产
式，可行外倒转术，使胎儿成纵产式。如外倒转不成功，则应提前住
院，考虑剖宫产。[详细]
不宜情况初产臀位、胎儿超过3.5千克或胎头仰伸等情况就考虑实施剖宫产了。
再者，如果孕妇骨盆小、子宫畸形或出现羊水少、前置胎盘、胎儿缺
氧、脐带已有缠绕等情况时，不宜转胎位。[详细]
唐氏综合征
频繁做B超
超声波对组织的作用主要是压缩及热能其能量达到一定数值可引起情况
唐氏综合征指的是第21条染色体多了一条，所以医学上称为21-三体综合征，表现为特殊面容，如扁鼻，宽眼袋，眼赘皮，通贯手，肌肉松软，张力低，更主要的是智力低下，故又称先天愚型。
情况
超声波对组织的作用主要是压缩及热能，其能量达到一定数值可引起组织的损害。大能量的超声波可引起动物畸形，但临床使用的诊断与治疗性超声波距离致畸量很远。 目前认为，对胎盘及胎儿的影响很小，可以安全使用。
多发人群唐氏综合征好发于高龄孕妇，夫妻中有染色体异常者，生育过染色体危害孕早期超能量超声会引起绒毛姐妹染色体交换等变化。
异常儿的夫妇，反复无原?因流产、死胎或新生儿畸形者等人群。方法
我们可以通过在孕中期对孕妇进行血清学筛查，查出此病的高危人群，然后经绒毛、羊水、胎儿血标本作染色体检查而确诊。对于唐氏综合征的筛查及诊断已列入我国《母婴保健法》
中。[详细]
注意
超声是一种辅助诊断手段，在有适应症的情况下才会使用。医生们不能完全放弃过去妇产科的物理诊断技术，而过分依赖超声波或核磁共振、胎心监护仪等等仪器。[详细]羊水偏多 羊水过少
情况如果羊水量超过2000ml，称为羊水过多
情况妊娠晚期羊水量少于300ml者原因
①胎儿畸形和染色体异常，如无脑儿、脊柱裂、消化道畸形、腹壁缺陷、膈疝等先天畸形及染色体异常， 如21-三体、18-三体等；②多胎妊娠；③母儿血型不合，胎儿溶血、贫血；④胎盘绒毛膜血管瘤；⑤妊娠糖尿病。此外，还有一部分羊水过多原因不明。
原因
①胎儿畸形②胎儿畸形
③胎儿宫内发育迟缓（IUGR）④羊膜病变
羊水过多时常并发妊娠中毒症，临床表现为高血压、水肿、蛋白尿，重点防治的疾病之危险严重时出现抽搐和昏迷，威胁母儿生命。[详细]危险
重点防治的疾病之一
治疗至于如何处理则需要根据具体情况进行裁夺。 [详细]
治疗
羊水过少是胎儿危险的、极其重要的信号。若妊娠已足月，应尽快破膜引产，破膜后若羊水少且粘稠，有严重胎粪污染，同时出现胎儿窘迫，估计短时间内不能结束分娩，在除外胎儿畸形后，应选择剖宫产结束分娩。[详细]
绒毛膜穿刺采样
唐氏症筛查
检查项目说
明
超声波导引下，经由子宫颈或腹部，以导管或细长针，穿入胎盘
组织内，吸取少量的绒毛，可作为染色体、基因或酵素的分析，
以诊断胎儿染色体或基因异常。检查项目说
明颈部透明带筛查唐氏症
早期筛查唐症的能性不过筛查值仍有其不靠性并非孕检手段明细
优/缺点可早期发现胎儿染色体异常，但造成流产率高于羊膜穿刺。优/缺点可早期筛查唐氏症的可能性，不过，筛查值仍有其不可靠性，并非百分之百准确。
时机怀孕第9～12周
时机怀孕第12～14周。
适合对象
有特殊疾病之家族史者。
适合对象
建议怀孕早期的女性可检查。
篇三：北京办怀孕证明
北京办怀孕证明1拿女方的户口和身份证在女方户口所在地办事处取生育指标(需要三级证明，(1)需盖村或居委会章(2)需盖镇或街道办事处计划生育章(3)需盖县或区计生委章， 如果你再外地，必须回家才能办理)
2再拿女方婚育状况证明 、男方婚育状况证明、结婚证 再到男方所在地办事处盖章
3男女双方婚育状况证明、婚育状况证明、结婚证原件、复印件 、生育指标申请表、男女双方户口本原件、复印件(户主页，及本人所在页)女方户口所在地计生委取准生证 2
宝宝出生后1个月之内在医院办理的，要提前给宝宝取好名字，带上爸爸妈妈的身份证，结婚证就可以办理了，可能有的医院不太一样，有需要准生证的，有的不需要，具体的咨询一下医院吧
是办准生证，拿结婚证、身份证、户口本到当地计生部门可以办理。在当地去医院开张妇检单(您未孕)
寄到您户籍所在地
交给当地的妇女主任就可以了
3
怀孕证明怎么写?患者年龄:23患者性别:女病情描述:赵×× 23岁，3个月的孕妇，身体状况还好，保证充足睡眠，需要医院开具个怀孕证明书，只想证明自己怀孕了，B超单子不具备效力，有范本最好。想得到怎样的帮助:需要个具体的范本，谢谢，你想说什么胎儿不正常啊，什么的，只想证明自己宫内早孕，3个月的证明!病情分析:你好，不知道你开证明是不是为了请假。你可以拿着B超单，让医生开个证明，盖上公章就行了。意见建议:证明上可以着，某人，末次月经是什么时候，尿妊娠阳性，现B超确实宫内妊娠，几个月，如果有特殊情况还可以写上面，之后盖医院的公章。病情分析:你好，建议到2级及以上医院的妇科就诊。意见建议:育 & 婴 …… 会请医师开具诊断证明书(怀孕证明书)，到院部办公室盖章就可以生效。这个要妇科医生写，并且盖医院公章病情分析:你在哪个医院做的B超，就拿着报告去找妇科医生给你开证明就可以的。意见建议:一般给检查的医院都有本医院的证明书的，所以你去医院买个证明就行的。
《怀孕诊断证明》
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