篇一：门诊普通处方格式
山东省门诊普通处方格式
x x 医 院
门 诊 处 方 笺
姓名 年龄 岁 性别 男 女
临床诊断 科别 费别 门诊号年 月 日
R
医师 审核金额
调配 核对发药
注：普通处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。
山东省门诊急诊处方格式
x x 医 院
门 诊 处 方 笺
科别 费别 门诊号年 月 日姓名年龄 岁（月、天） 性别 男 女
临床诊断
R
医师 审核金额
调配 核对发药
注：急诊处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽13厘米。
山东省门诊儿科处方格式
x x 医 院
门 诊 处 方 笺
科别 费别 门诊号年 月 日姓名 年龄 岁（月、天） 性别 男 女 体重
临床诊断
R
医师 审核金额
调配 核对发药
注：儿科处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽13厘米。
郑州精神病专科医院医院
门 诊 处 方 笺 科别 费别 门诊号年 月 日
姓名 年龄 岁 性别 男
女
临床诊断
R
医师 审核
发药
金额
注：第二类精神药品处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。
附件4
山东省门诊麻醉、第一类精神药品处方格式
x
科别 费别 门诊号年 月 日姓名 年龄 岁 性别 男 女 身份证明编号
代办人姓名 身份证明编号
临床诊断 x 医 院 门 诊 处 方 笺 R
医师 审核金额
调配 核对发药
注：麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，长19厘米，宽13厘米。
篇二：门诊处方笺书写标准(2004)
自贡市第一人民医院
门诊处方书写质量标准
一、必须以蓝黑墨水或蓝黑油水的圆珠笔应用拉丁文或中文书写，字迹清晰，无涂改，若需修改，改动较小的则划双线，并在修改处签名。改动较大的或改动姓名的必须重新书写。中文与拉丁文不能混写。
二、处方各项内容应填写完全，包括：
1、患者姓名、性别、年龄（成人应写明实足年龄，婴幼儿应写明实足岁月）、门诊号（住院号）、处方年月日、药品名称、剂型、规格及数量、用法、医师签名、配方人签名、复核人签名、药价。
2、药品及制剂名称及剂量应以新版药典及卫生部颁发的药品标准及药品说明书为准，不得使用化学元素符号（如将稀盐酸写成HCL）。
3、药品剂量及数量一律用阿拉伯数码书写。药品剂量单位符合国家规定，以克(g)、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）表示；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。药物用法应写明外用部位及注射途径，每次剂量及每日用药次数。
三、医师签名及编号清楚、易辨认。实习医师开具处方，须经上级医师签字方可生效。
四、麻醉药品（含成瘾性药品）应用专用处方，必须是主治医师以上有资格开具，配方人员要双签字。
五、麻醉药品每张处方注射剂不得超过2日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7日。为持有《麻醉药品专用卡》的病人开具麻醉药品处方，一次最多为5日常用量。
六、第一类精神药品不超过3日常用量，第二类精神药品不超过7日常用量。如有超量，由医师在药名处重复签名。
七、处方用药品种：每张西药处方限1—3个品种；恶性肿瘤患者，一次门诊限1—6个品种；一次门诊不同临床科室不得开具相同药品。
八、处方数量：对在同一个科室门诊就医的医保病人，只能开具一张处方；因病情需要联合使用西药、中药或者使用外用药的，可以开具两张处方，但药品总量限5个品种以内（恶性肿瘤患者限6个品种以内），其中中成药不得超过3个品种。
九、处方用药量：急诊处方限1—3天用量（包括西药、中成药、中药汤剂）；门诊西药、中成药的处方量限1—5天用量；中药汤剂处方量限1—7天用量；门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限2周用量；对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限一个月用量。
十、急诊处方，须在处方右上角注明“急”字。
十一、单张处方金额不得超过200元。
十二、合理用药。
二○○四年七月二十二日
篇三：处方规范书写模板
清远友谊医院处方笺
费别： □公费 □自费 □农合
□医保 □其他医疗证号： 处方编号： 姓名：李 军性别：□男 □女 年龄： 28 岁门诊/住院病历号： 科别（病区/床位号）：内 临床诊断：急性咽炎开 具 日 期： 2014 年 3月 18日 住址/电话：小市
Rp0.9% 氯化钠注射液250ml x 1 瓶
皮试头孢曲松 1.0 x 3 支
地塞米松 5 mg x 1支
用法：静滴1次/日 x 2 天（或：用法：150ml+2.5+5 静滴）5% 葡萄糖注射液250ml x 1瓶 维生素C 0.5x 4支 利巴韦林 0.1x 5支
用法：静滴1次/日 x 2 天头孢氨苄胶囊0.125 x 18
用法：2 3次/日牛黄解毒片27
用法：3 3次/日
医 师： 药 品 金 额：
审核药师： 调配药师/士： 核对、发药药师：
清远友谊医院处方笺精二
费□公费 □自费 □农合 别： □医保 □其他医疗证号： 处方编号：
姓名： 性别：□男 □女 年龄： 岁门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）： 临床诊断： 开 具 日 期： 年 月 日 住址/电话：
Rp
医 师： 药 品 金 额：
审核药师： 调配药师/士： 核对、发药药师：
儿 科
清远友谊医院处方笺
费别：
□公费 □自费 □农合
□医保 □其他 医疗证号： 处方编号：
姓名： 性别：□男 □女年龄：岁月日 体重 千克门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：临床诊断： 开 具 日 期： 年 月 日 住址/电话：
Rp
医 师：药 品 金 额：
审核药师：调配药师/士： 核对、发药药师：
《诊所处方笺模板》
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