篇一：医院感染管理自查自纠汇报
安仁县中医医院感染管理自查自纠汇报
为进一步加强医院感染管理工作，保障医疗护理质量和患者安全。我院按照上级有关指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染治理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染治理，有效预防和控制传染病病原体、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。现将自查自纠情况汇报如下：
一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展我院成立了以院长为组长，分管领导为副组长，各相关科室负责人为成员的院内感染管理委员会工作领导小组。院感工作领导小组负责全院的控制工作，并对下级各科室进行指导。认真抓好日常工作，定期或不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染治理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠
通过自查我们发现还存在以下问题：
1.院内医务人员感染知识与控制意识浅薄。
2.医务人员手依从性差。
3.供应室设计不合理。
4.部分科室消毒硬件配备不全。（如胃镜实、供应室）。
5.医护人员对院感病例上报不及时（有漏报现象）。
6.院内感染控制制度不全面、细节做得不够。
7.抗菌素使用不够规范。
三、积极开展整改落实工作
针对存在的问题，院内感染管理工作小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题。
1.进一步完善管理制度并贯彻落实。医院感染治理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的治理制度，健全完善了院内感染治理、各科室消毒隔离、院内感染报告、特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关职员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对进一步防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
2.进一步规范抗菌药物临床应用，加强对多重耐药菌的监管。
3.加大对重点科室、重点部门的医院感染防控人力、物力投入，进一步规范临床科室医务人员工作行为。
4.加强了消毒供应室的消毒管理工作。我院领导非常重视消毒供应室的建设工作，后勤工作人员经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒供应室坚持做到“三区”、 “三分开”、三通道。（三区：污染区、清洁
区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开。三通道：污物通道、、无菌物品发放通道、工作人员通道）。在使用压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。
5.继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
（1）根据《传染病防治法》、《消毒治理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每个月进行一次质量大检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对检查重复使用的物品严格按要求消毒，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。
（2）对临床科室的手卫生、物体表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。
（3）院感科每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院感科，并进行相应处理。、
（4）医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整
洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
6. 管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把握好一次性用品、消毒药械购进关口，严防假冒产品进进我院。一直以来，我院购进的一次性用品无一样假冒产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存治理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理职员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用假冒的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁掉并记录，对抽查所发现的个别未毁掉现象，给予严厉批评，并立即补做。因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等物品的毁形率达100％。
7.制定院内感染培训计划，加强培训，增强职工思想意识。结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座。如医疗事故处理条例、消毒、安全知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强了大家预防意识、控制医院感染意识。进一步提高了我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工作起步晚，还存在有不
足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和进步。我们相信，只要不断总结经验、虚心学习，一定能把院内感染控制工作做得更好、更扎实。
通过自查，我们发现医院感染工作有亮点，但也还存在一些问题和不足，我们相信有医院领导的高度重视，全体医务人员的共同努力，一定可以克服困难，把医院感染工作做得更好。
安仁县中医医院感染科
2015年6月17日
篇二：医院感染管理科“平安医院”工作自查自纠
院感科“平安医院”工作自查自纠
（2015年5-6月）
自我院开始创建“平安医院”工作以来，我们科全体成员积极响应医院号召，踊跃参与，并付诸行动。在院领导的指导下，逐步完善我科“平安医院”工作，全面推进医疗安全防控体系建设，在治安安全、院感工作安全、用电、用水、网络、防火防盗、仪器设备使用安全等方面自查自纠，力求完美。促进了医院及科室的稳步发展。现将我科室自查自纠情况总结如下。
一、 强化管理，健全机构
“平安医院”的建设需要从每一个人做起，需要
从一点一滴做起。我科高度重视创建“平安医院”工作，把“平安医院”创建作为科室常规工作，认真制定计划，确保我科室“平安医院”实施工作取得实效。
二、强化宣传，健全制度
结合我科室实际，认真制定宣传计划，科室全体
医护人员积极参加院部举办临床“三基”知识考试、临床医疗和护理知识讲座等形式，不断提高科室员工安全意识，在科室内形成了人人知晓“平安医院”知识、人人参与“平安医院”工作实施的浓厚氛围。修改、完善了《医院感染管理管理制度》制度。定期组织开展政治理论学习和业务知识学习，努力提高医
护人员的政治思想觉悟、专业素质及社会主义道德水平。
三、自查自纠、确保成效
1.加大全院督查力度，加强多重耐药菌管理、加强消毒隔离、医院感染病例及环境卫生学监测、一次性医疗器械等管理，使院感无死角；
2..完善科室安全防范体系：积极参加院部组织有关医疗安全、消防安全、治安安全等各项专题学习活动，并认真执行。加强内部团结、协作，落实人防、物防、技防措施，提高科室人员的防火、防盗安全意识和治安防范意识，有效保障病人和科室的财产安全。
四、总结
通过自查，也发现一些问题需要领导及总务科等协助解决：
1、儿科：污物处置间与新生儿室之间无隔断；
2、手术室
各种过滤器未按照要求更换；
3、产科：布局流程欠合理，需要整改。
4、口腔科及眼科：部分诊疗器械、器具和物品没有由CSSD集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。存在清洗流程不规范、清洗不彻底现象；以上问题尽快解决
宿州市第一人民医院院感科 2015年7月6日
篇三：医院感染工作管理自查报告
仁爱医院医院感染管理工作自查报告
东昌府区卫生局：
按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换
药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。
聊城仁爱医院
2013-8-13
《科室院感自查自纠》
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